Выбор жанра
Ситтельсоло для позвоночника

Ситтельсоло для позвоночника

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в течение 3-5 дней пребывания больного в стационаре после клинического наблюдения за больным в динамике и получения результатов лабораторного обследования, (выделение энтеровирусов и нарастание титра антител в 4 и более раза к выделенному штамму, изменения в анализе спинномозговой жидкости, анализе периферической крови, учитываются также результаты консультаций специалистов: кардиолога, невролога, окулиста).

Примеры клинических диагнозов:

"Энтеровирусная инфекция (КоксакиВ1) типичная, комбинированная форма: серозный менингит, миалгия, средней степени тяжести, гладкое течение",

"Энтеровирусная инфекция (ЕСНО 70) типичная, острый геморрагический конъюнктивит, средней степени тяжести, гладкое течение".

Дневник. В дневнике отражается динамика симптомов болезни (уменьшение симптомов интоксикации, мышечных болей, угасание сыпи). Дается оценка результатов лабораторных исследований, обосновываются изменения в лечении.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ПАРАЛИТИЧЕСКИМ СПИНАЛЬНЫМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ (ПАРЕЗАМИ)

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза и наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 – 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 – 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожиобратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему, оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узловопределить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания, отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системыопределить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания - поперхивание и фонации – гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1/3, середина, нижняя1/3конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые – Россолимо, Жуковского; стопные – Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия или миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2 – 3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

  • при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, – контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания

  • серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционной полиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

  • слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

При "Инфекционном миелите":

  • вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков

  • имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу

  • в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения

  • отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)

  • характерно развитие пролежней

  • в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарный плеоцитоз.

План обследования больного.

  1. Анализ периферической крови.

  2. Анализ мочи.

  3. Спинномозговая пункция (при выявлении повышенного цитоза – повторная пункция через 10дней).

  4. Двукратное вирусологическое исследование кала с интервалом 24 – 48 часов в первые дни госпитализации.

  5. Серологическое исследование:

при подозрении на полиомиелит проводится реакция нейтрализации (РН) в парных сыворотках для определения нарастания титра антител к вирусу полиомиелита.

  1. Комиссионный осмотр больного инфекционистом, невропатологом, заведующим отделением, заместителем главного врача по лечебной части.

  2. Консультация окулиста с осмотром глазного дна

  3. По показаниям – консультация кардиолога.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)"или"Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционная полиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов: "Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма", "Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза – тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО МАЛЯРИЕЙ

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на наличие температуры с ознобом, жаром, потливостью.

Анамнез заболевания. Выяснить дату заболевания, высоту температуры, периодичность подъемов температуры (как правило через 48 часов), предшествует ли лихорадке озноб и сопровождается ли ее снижение обильным потоотделением. Узнать о состоянии больного в период между приступами лихорадки (обычно оно не страдает). Указать дату обращения к врачу, проведенное лечение, его эффективность. Выяснить, впервые ли наблюдаются такие подъемы температуры или они уже были на протяжении последних 3 лет.

Эпидемиологический анамнез. Спросить, с какого времени ребенок проживает в Красноярском крае, где проживал ранее (важно выяснить, не проживал ли ребенок в течение последних 3 лет и не выезжал ли в этот период времени в места, неблагополучные по заболеваемости малярией: Азербайджан, Таджикистан и др.). Уточнить, имеется ли у кого-то из родственников и лиц, проживающих вместе с больным, подобные повышения температуры и не ставился ли им прежде диагноз: «Малярия».

Анамнез жизни. Выяснить преморбидный фон больного, перенесенные заболевания, привитость, не переносил ли больной малярию в течение предыдущих трех лет.

Объективный статус. Обратить внимание на общее состояние больного (оно среднетяжелое или тяжелое в период лихорадки и удовлетворительное в период апирексии), оценить высоту температуры, сознание, наличие рвоты.

При осмотре и описании кожиследует отметить цвет (бледная, иктеричная), возможные высыпания. При осмотреслизистыхможно выявить желтушность склер, оценить их иктеричность (краевая, диффузная). Описать состояниелимфатических узлов, костно-мышечной системы. При осмотреротоглоткиописать состояние слизистых рта, зева, миндалин, языка.

При осмотре и описании органов дыхания отметить перкуторные иаускультативные данные над легкими.

Обследуя сердечно-сосудистую систему, указать частоту пульса, артериальное давление, границы сердца, описать сердечные тоны, шумы.

При осмотре и описании органов брюшной полостиопределить размеры печени и селезенки (они увеличиваются), оценить консистенцию и болезненность паренхиматозных органов. Указать цвет кала и мочи.

Оценить состояние центральной нервной системы(сознание, менингеальные и очаговые симптомы).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз малярии ставится на основании жалоб (температура, сопровождающаяся ознобом, жаром и последующей потливостью);эпидемиологического анамнеза(пребывание ребенка на эпидемичной по малярии территории или перенесенная малярия за последние 3 года). Учитываются такжеанамнез развития заболевания(подъемы температуры наблюдаются через 48 часов, приступы лихорадки начинаются с озноба, затем наступает жар с последующим падением температуры, сопровождающимся потливостью) иобъективные данные(бледность кожи или иктеричность кожи и склер при неизмененном цвете кала и мочи, увеличение печени и селезенки). При сомнении в диагнозе перечисляются все заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику.

Пример предварительного диагноза: "Малярия".

План обследования больного.

  1. Толстая капля и тонкий мазок крови на наличие малярийных плазмодиев делается не менее двух раз в сутки (с интервалами от 4-6 до 12 часов).

  2. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, и измерением СОЭ.

  3. Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, тимоловая проба, АлАТ).

  4. В случае необходимости дифференциации с тифопаратифозными заболеваниями назначают обследование: гемокультура, копрокультура, уринокультура и РНГА с тифопаратифозным диагностикумом.

  5. Анализ мочи.

  6. Кал и соскоб на яйца глистов.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования (толстая капля, тонкий мазок крови, анализ периферической крови, биохимический анализ крови) обосновывается клинический диагноз малярии с указанием:

а) вида малярийного плазмодия, вызвавшего заболевание (P.vivax,P.falciparum,P.ovale,P.malaria);

б) места заражения (завозная или местная);

в) характера течения (первичная, ранний рецидив, поздний рецидив);

г) типа (типичная, атипичная; стертая или злокачественная);

д) при типичных формах указывается тяжесть болезни (легкая, среднетяжелая или тяжелая);

е) перечисляются возможные осложнения (разрыв селезенки, ИТШ и т.д.)

Пример клинического диагноза: "Малярия (P. vivax) завозная, первичная, типичная, среднетяжелая форма".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания, день госпитализации. На поля выносится дата, температура, частота пульса и дыхания. В дневнике ежедневно оценивается динамика клинических симптомов (температура, размеры печени, селезенки), динамика уровня паразитемии. Обосновывается эффективность или неэффективность противопаразитарного лечения, в случае необходимости (при устойчивости малярийного плазмодия) делается заключение о замене противопаразитарного препарата. Указывается дата окончания первого этапа радикального лечения (делагилом) и начало второго этапа (назначение примахина).

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения ребенка (вялость или беспокойство, адинамия), появление симптомов свидетельствующих о поражении желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, изменение частоты и характера стула).

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза обратить внимание на острое (или постепенное) развитие болезни, проследить динамику и продолжительность основных симптомов. Выяснить дату начала заболевания, появление и выраженность симптомов интоксикации: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до полного отказа от еды), тошноту, кратность и продолжительность рвоты, нарушение сознания, судороги. Отметить наличие болей в животе и их локализацию, присутствие тенезмов (позывов на акт дефекации) и их эквивалентов у ребенка раннего возраста (покраснение лица, беспокойство, плач перед актом дефекации), частоту, цвет, запах (зловонный) и характер стула (обильный, водянистый, пенистый, не переваренный, скудный), наличие в нем патологических примесей в виде слизи, зелени, гноя, крови. Выяснить обращался ли больной к врачу, дату осмотра, выставленный диагноз, проводимое амбулаторное обследование и лечение, их результаты.

Эпидемиологический анамнез позволяет установить возможный источник и путь инфицирования. Необходимо выяснить контакт с поносящими больными (в коллективе, семье); употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, йогуртов и т.д. Если ребенок организован, указать наличие в коллективе случаев кишечной инфекции, сроки карантина.

Анамнез жизни. У детей раннего возраста выяснить состояние здоровья матери, отметить хронические воспалительные заболевания, неблагополучное течение беременности, родов (угроза выкидыша, токсикозы, длительный безводный период), наличие мастита, лактостаза в послеродовом периоде. Выяснить факторы, влияющие на реактивность детского организма: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, гнойно-воспалительные и другие перенесенные заболевания; наличие в анамнезе неустойчивого стула, болей в животе, выделение из испражнений условно-патогеной флоры, дисбактериоз кишечника, непереносимость отдельных продуктов, сенсибилизация к пищевым аллергенам. Отметить прививочный анамнез.

У детей старшего возраста уточнить наличие в анамнезе частых ОРВИ, перенесенных кишечных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, патологии ЖКТ (гастриты, панкреатиты, холециститы, колиты и т.д.), паразитарных инвазий, состоит ли ребенок на диспансерном учете у специалистов.

Объективный статус. При первичном осмотре необходимо оценить общее состояние (крайней тяжести, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствие больного (страдает, удовлетворительное, хорошее). Важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного на момент настоящего осмотра (выраженность синдрома интоксикации, дисфункции желудочно-кишечного тракта). Критериями оценки тяжести состояния являются как субъективные данные, так и данные объективного осмотра. Обратить внимание на внешний вид (болезненное выражение лица, яркие щеки и губы) и поведение ребенка (вял, адинамичен, сонлив, активен), на температурную реакцию, аппетит (ест без желания, отказывается от еды, съедает, но не удерживает назначенный объем питания), количество выпитой жидкости. Только после выяснения этих данных врач приступает к объективному осмотру ребенка.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (бледность, серый колорит, мраморный рисунок, акроцианоз, тени вокруг век), сухость, наличие сыпи (особенно геморрагической). Отметить возможное западение родничка, глазных яблок.

При осмотре слизистых оболочек отметить окраску и сухость губ, слизистых полости рта, склер. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки) и языка (сухой, влажный, обложен густым налетом).

Обратить внимание на состояние подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей и мышечного тонуса.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов(величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системыотметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие отделяемого из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистоц системыотметить частоту и наполнение пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При описании органов брюшнойполостинеобходимо обратить внимание на форму живота (обычной формы, вздут, втянут). Поверхностная и глубокая пальпация позволяют определить наличие защитного напряжения мышц живота, болезненность по ходу кишечника, его спазм, состояние сигмовидной кишки (в виде плотного болезненного тяжа при дизентерии), явления усиленной перистальтики, метеоризма. Определить размеры печени и селезенки. Отметить состояние ануса (сомкнут, податлив, сфинктерит, пульсирует, зияет), наличие тенезмов, их частоту и выраженность. При наличии на момент осмотра стула описать его характер (энтеритный, энтероколитный, колитный), присутствующие патологические примеси (слизь, зелень, гной, кровь). При отсутствии стула во время осмотра, его частота и характер описываются в истории болезни на основании «карты стула», которую заполняет медицинская сестра. Частота стула отмечается за прошедшие сутки.

При описании органов мочевыделительной системыобратить внимание на частоту мочеиспускания, олигурию или анурию.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность или психомоторное возбуждение, сопор или кома), менингеальные знаки, мышечный тонус. Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа). Определить сухожильные и кожные рефлексы (брюшные, кремастерные).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится в приемном покое с учетом: эпидемиологического анамнеза(сезонность развития заболевания, контакт с людьми, имеющими дисфункцию ЖКТ, употребление консервированных и недоброкачественных продуктов и питьевой воды);жалоб, свидетельствующих об инфекционном поражении ЖКТ (температура, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, патологический характер стула);анамнеза развития заболевания (острое начало с появления синдрома интоксикации и симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ);объективных данных(симптомы интоксикации, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита, дистального колита).

На основании вышеперечисленных клинико-эпидемиологических данных выставляется диагноз кишечной инфекции с обязательным указанием топики поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, колит и т.д.) и формы тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая). При тяжелых формах ОКИ следует указать ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Кишечная инфекция, энтероколит, средней тяжести".

"Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом IIстепени".

Кроме того, согласно классификации ВОЗ (2000г.) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в предварительном заключении необходимо указать тип инфекционной диареи (инвазивный, осмотический, секреторный). Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции.

При наличии типичных патогномоничных проявлений присущих конкретной кишечной инфекции (чаще при дизентерии) и положительном эпидемиологическом анамнезе – диагноз может быть выставлен сразу с указанием нозологии (шигеллез), типа (типичный, атипичный), тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

При затруднении установления инфекционной природы диареи, кроме основного, выставляется конкурирующий диагноз, в этом случае в истории болезни перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Кроме основного диагноза, врач должен вынести сопутствующие заболевания (ОРВИ; обструктивный бронхит; афтозный стоматит и др.) и отразить фон, на котором протекает кишечная инфекция (перинатальное поражение ЦНС, дефицитная анемия, гипотрофия и т.д.).

План обследования больного.

  1. Клинический анализ периферической крови.

  2. Общий анализ мочи.

  3. Копрологическое исследование кала.

  4. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-х кратно (лучшие результаты дает посев испражнений взятый непосредственно у постели больного, до начала этиотропной терапии с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые два часа с момента забора). Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений выдается на 3-5 день, положительный – на 5-7 день. При подозрении на генерализованную (септическую) форму заболевания делается бактериологический посев крови, при наличии других очагов – посев отделяемого из них.

  5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА) проводятся в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни эти методы недостаточно информативны. Однако во всех случаях имеет значение нарастание титров антител в динамике в 4 раза и более. В связи с этим кровь для серологического исследования берут дважды: на 6-8 сутки, затем через 10 дней. В качестве антигенов используют эритроцитарный диагностикум (дизентерийный, сальмонеллезный и т.д). При наличии типичной клинической симптоматики и выявлении диагностического титра специфических антител (1:200 и выше с соответствующим диагностикумом), или нарастании титра антител в динамике заболевания, клинический диагноз следует считать установленным даже при отсутствии высева возбудителя из испражнений больного.

  6. Диагностика вирусных диарей (ротавирусной инфекции) основана на обнаружении ротавирусов (вирусологическая диагностика) или их антигенов в фекалиях методом электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), РЛА кала.

  7. В последние годы широко внедряются методы экспресс-диагностики ОКИ, основанные на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM(противошигеллезных, противосальмонеллезных, ротавирусных) в исследованиях ИФА, ПЦР, РЛА.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования, клинического наблюдения за больным в динамике, а также результатов вспомогательных методов исследования (по показаниям) оформляется клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, топика поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), характер течения (острое, затяжное, хроническое, гладкое или негладкое), возможные осложнения.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез (Sh.Flexneri2a), типичный, среднетяжелая форма, острое, негладкое течение, осложненное выпадением слизистой прямой кишки".

"Клебсиеллез(Kl.pneumonia108), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение".

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз выставляется следующим образом:

"Кишечная инфекция неустановленной этиологии, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом IIстепени, острое, гладкое течение".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, самочувствия, симптомов интоксикации (поведение ребенка, его аппетит, температура, рвота), дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, частота и характер стула), прибавки в массе и других изменений в соматическом статусе. Описываются возможные осложнения (миокардит, выпадение слизистой прямой кишки, кишечное кровотечение, вторичная ферментопатия), присоединение сопутствующих заболеваний (ОРВИ, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Обосновывается коррекция в лечении, необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С РАЗВИТИЕМ ТОКСИКОЗА

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на поведение ребенка (вялость, адинамию, нарушение сна, двигательное беспокойство), головную боль, судороги, нарушение сознания (угнетение сознания до степени сомноленции, сопора, комы); выяснить состояние аппетита (снижение, анорексия), наличие рвоты (повторная, многократная, неукротимая), жажды или отказа от питья, гипер- или гипотермии, выяснить частоту и характер стула, потерю массы тела.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо четко уточнить дату заболевания (при дизентерии родители могут указать даже час заболевания), характер его развития (постепенное, острое, бурное), выяснить сроки возникновения и последовательность основных клинических симптомов по дням (и даже часам). Отметить высоту температуры, ее динамику в ответ на дачу жаропонижающих средств; снижение аппетита или отказ от еды, кратность и продолжительность рвоты, ее связь с приемом пищи и воды. Выяснить, когда изменилось поведение ребенка, наросла вялость, адинамия, появилось беспокойство, головная боль, двигательное возбуждение. При наличии судорог описать их характер (тонические, клонические, генерализованные, фокальные), продолжительность, имело ли место при этом нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания). Указать интенсивность, локализацию, характер, динамику болей в животе, наличие метеоризма, ложных позывов на дефекацию. Выяснить частоту, цвет, характер стула (кашицеобразный, жидкий, обильный, водянистый, пенистый, скудный, с неприятным запахом, примесью слизи, зелени, гноя, крови). Определить потерю массы тела за время болезни. Выяснить, когда впервые обратились за медицинской помощью, какой диагноз выставил врач, какое лечение назначалось в амбулаторных условиях, его эффективность, на какие сутки с момента заболевания и кем был доставлен больной в стационар, объем и адекватность неотложных мероприятий, оказанных ребенку на догоспитальном этапе. Обратить внимание на оценку состояния больного врачом скорой помощи на момент транспортировки в стационар.

Эпидемиологический анамнез. Указать возможный контакт с больными кишечными инфекциями (его точную дату), погрешности в питьевом режиме и режиме питания. При условии лечения ребенка накануне настоящего заболевания в амбулаторных условиях или стационаре выяснить, получал ли больной антибактериальную терапию, ее длительность, изменился ли при этом характер стула.

Анамнез жизни. Поскольку тяжелые формы ОКИ развиваются преимущественно у детей раннего возраста, при сборе анамнеза необходимо выявить факторы риска, способствующие развитию той или иной клинической формы токсикоза: перинатальная патология (неблагоприятное течение беременности и родов у матери, внутриутробная гипоксия плода, родовая травма, асфиксию и другие причины энцефалопатии), неблагополучие в постнатальном периоде (недоношенность, позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, наличие рахита, гипотрофии, анемии, диатезов, сенсибилизация к чужеродному белку, в частности, к белку коровьего молока), повышенная чувствительность организма к бактериальным и вирусным агентам (недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, врожденные ферментопатии, аномалии конституции, перенесенные повторные ОРВИ, кишечные инфекции и другие гнойно-воспалительные заболевания). Изучить прививочный анамнез (вакцинация накануне настоящего заболевания). У старших детей выяснить все перенесенные ранее заболевания, наличие хронической патологии, глистно-паразитарной инвазии, отягощенного аллергического анамнеза, предшествующие настоящему заболеванию.

Объективный статус. При первичном осмотре важно не только оценить общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое), но и определить клинические симптомы, характеризующие форму токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ). Описать внешний вид больного (страдальческое, болезненное выражение лица, заострившиеся черты), его поведение (общее беспокойство, возбуждение, судороги, вялость, адинамия, головная боль, повторная или неукротимая рвота, безучастность к окружающему), нарушение сознания (от сомноленции до сопора или комы), температурную реакцию (гипертермия, снижение температуры до субнормальных цифр), наличие резко выраженнаой жажды, анорексии.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (легкая гиперемия, стойкая бледность с локальным цианозом, акроцианозом, серый колорит, мраморный рисунок, тени вокруг век, разлитой цианоз с появлением «трупных пятен»), холодные конечности, сухость (липкость кожи при резком снижении концентрации натрия в плазме крови), наличие опрелостей, геморрагической сыпи, кровоточивости из мест инъекций. Отметить возможное западение родничка, глазных яблок. Описать выраженность подкожно-жирового слоя, состояние кожной складки (не расправляется), наличие склеремы в области бедер, передней брюшной стенки, поясницы (при этом кожа холодная на ощупь, восковидного цвета, пастозная), снижение тургора тканей, изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертонус). Выявить, имеется ли симптом "белого пятна", отметить его продолжительность в секундах.

При осмотре слизистых оболочекобратить внимание на окраску и сухость губ (яркие, сухие, потрескавшиеся, заеды, герпетические высыпания), слизистых полости рта (их яркость, резкую сухость, отсутствие слюны, наличие во рту вязкой слизи), склер (сухие, слез нет, веки не смыкаются, фиксация взора по центру), языка (сухой, «как терка», гипертрофия сосочков языка, мацерации, обложенность, молочница).

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов(величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системыотметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания, определить частоту и ритм дыхания, описать наличие кашля, данные перкуссии и аускультации (ослабленное дыхание, влажные хрипы), признаки дыхательной недостаточности («токсическое дыхание», тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры), признаки гипервентиляционного синдрома, который можно заподозрить при появлении у больного выраженной одышки (дыхание типа «загнанного зверя»), беспокойства, прогрессивно нарастающего цианоза кожи, поверхностного дыхания с ослаблением в нижних отделах легких.

При осмотре сердечно-сосудистоц системыотметить частоту и наполнение пульса (тахикардия, брадикардия), данные перкуссии (границы относительной сердечной тупости) и аускультации сердца (громкость или глухость сердечных тонов, наличие шумов), величину артериального давления (снижение). При развитии синдрома нейрогенной тахикардии (синдром Кишша) описать его признаки (приступы сердцебиений с ЧСС 190-230 в 1 мин, выраженное беспокойство, бледность и цианоз кожи, набухание и пульсация яремных вен, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа).

При описании органов брюшнойполости необходимо обратить внимание на степень нарушения аппетита (вплоть до анорексии), наличие позывов на рвоту, кратность рвоты и срыгиваний, наличие в рвотных массах примеси крови и кишечного содержимого. Отметить вздутие живота, состояние передней брюшной стенки (отечная, с расширенной венозной сетью, измененным цветом кожи, напряжена), наличие печеночной тупости. Поверхностной и глубокой пальпацией определить наличие защитного напряжения мышц живота, форму живота, болезненность по ходу кишечника, состояние сигмовидной кишки (спазмированная, в виде плотного тяжа, болезненная), ануса (сомкнут, податлив, пульсирует, зияет), признаки пареза кишечника (метеоризм, отсутствие отхождения газов). Определить размеры печени и селезенки. При наличии стула необходимо описать его характер, консистенцию, объем, примеси свободной воды, слизи, зелени, гноя, крови (вплоть до развития кишечного кровотечения). При отсутствии стула на момент осмотра, описать его со слов сопровождающих (матери, врача скорой помощи).

При описании органов мочевыделительной системыобратить внимание на то, как мочится ребенок, кратность мочеиспусканий (олигурия или анурия).

Оценивая неврологический статус, определить степень нарушения сознания (ясное, оглушенность, загруженность, психомоторное возбуждение, сопор, кома). Выявить менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского). Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические), продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа. Определить состояние черепных нервов, сухожильных и кожных рефлексов.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз кишечной инфекции с развитием токсикоза ставится в приемном покое на основании клинико-эпидемиологическихданных, с учетом всех принципов обоснования диагноза представленных в "Схеме написания истории болезни больного с острой кишечной инфекцией", с выделением клинической формы токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, инфекционно-токсический шок), его степени или стадии (I– начальные проявления,II– функциональное напряжение, стресс,III– функциональная дезорганизация, дистресс), а также указанием основного клинико-патогенетического синдрома, представляющего наибольшую опасность для пациента (острые циркуляторные расстройства; эндогенная, экзогенная или смешанная токсемия; органная или полиорганная недостаточность).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Кишечная инфекция, колит, тяжелая форма, нейротоксикоз IIстепени, судорожный синдром".

"Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом IIстепени, острая почечная недостаточность в стадии олигурии".

В диагноз выносятся также сопутствующие заболевания, отмечаются фоновые состояния (перинатальное поражение ЦНС; дефицитная анемия; гипотрофия и т.д.). На основании выставленного диагноза, определения клинической формы токсикоза назначается план обследования и лечения больного.

При наличии у больного клинических проявлений ИТШ, токсикоза с эксикозом II-IIIстепени, гиповолемического шока, нейротоксикозаII-IIIстепени в приемном покое решается вопрос о необходимости лечения больного в реанимационном отделении.

План обследования больного.

  1. Клинический анализ периферической крови.

  2. Общий анализ мочи.

  3. Копрологическое исследование.

  4. Бактериологическое исследование на всю кишечную группу испражнений (при подозрении на септическую форму заболевания посев рвотных масс, промывных вод, мочи, кала, слизи ротоглотки, отделяемого гнойных очагов, крови) 2-х кратно (при необходимости - многократно).

  5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА), с использованием в качестве антигенов специфических эритроцитарных диагностикумов (дизентерийного, сальмонеллезного, иерсиниозного и др.).

  6. Вирусологическая диагностика (при подозрении на вирусную этиологию диареи) с использованием метода электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ).

  7. Экспресс-диагностика, основанная на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM– ИФА, ПЦР, РЛА.

  8. Биохимический анализ крови: определение калия и натрия в плазме и эритроцитах, гематокрита, показателей КОС (кислотно-основного состояния крови), общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов классов A,M,Gкрови, ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, но кроме этого, диагноз дополнительно подтверждается данными бактериологического, серологического, биохимического исследований, по показаниям - результатами вспомогательных методов исследования (рентгенологических, электро- и эхокардиографического, УЗИ, ФГС, КТ, МРТ), а также динамикой клинических симптомов.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез (Sh.Flexneri2a), типичный, тяжелая форма, НТIIстепени, синдром нейрогенной тахикардии".

"Эшерихиоз О-119, гастроэнтерит, тяжелая форма, ТЭ IIстепени вододефицитного (гипернатриемического) типа".

"Сальмонеллез (Salm.typhimurium), гастроэнтероколит, тяжелая форма, ТЭIIIстепени по соледефицитному типу, гиповолемический шок".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится температура, частота дыхания, пульса, АД. Ежедневно проводится взвешивание больного и указывается масса тела. Оценивается динамика и выраженность клинических проявлений токсикоза (поведение ребенка, состояние сознания, температурная реакция, рвота, аппетит, изменение со стороны сердечно-сосудистой, ЦНС и др.), признаки дегидратации (жажда, цвет и эластичность кожи, тургор тканей, состояние слизистых оболочек, родничка, глазных яблок, языка, диурез), описывается частота и характер стула за предыдущие сутки. Отмечается количество жидкости, полученное больным за сутки. При проведении регидратационной терапии внутривенно капельно, ежедневно рассчитывается процент прибавки массы тела.

Оцениваются результаты проведенных исследований, обосновывается необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Проводится коррекция проводимой терапии (с учетом динамики расширяется объем и состав питания, проводится расчет суточного объема жидкости, определяется объем и состав жидкости вводимой в/в капельно, обосновывается назначение естественных коллоидов (плазмы, альбумина), глюкокортикостероидов, внутривенно вводимых иммуноглобулинов, а также назначение и смена антибиотиков.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО

ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Жалобы.При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации – гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса – оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.

При описании кожного покроваотметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).

При осмотре слизистых оболочекобратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).

При осмотре сердечно-сосудистой системыотметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).

При описании желудочно-кишечного трактанеобходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему,обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).

Предварительный диагноз и его обоснование.Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).

Источник: http://www.StudFiles.ru/preview/549026/page:4/

Ситтельсоло для позвоночника

Ситтельсоло для позвоночника

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
На чем спать при протрузии