Выбор жанра
Жда история болезни сопутствующие гастродуоденит детская

Жда история болезни сопутствующие гастродуоденит детская

Подробности

Основное заболевание: Хронический гастродуоденит в фазе обострения.

Сопутствующие заболевания: Хронические запоры.

I. Паспортная часть

ФИО – ---.

Пол – женский

Возраст10 лет(12.04.2002)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение - школа, 3 «Б» класс

Дата поступления – 10.05.2012

Дата курации – 16.05.2012

II. Жалобы

Во время осмотра жалоб не предъявляет.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С октября 2011 г. появились тянущие боли в пупочной области живота – могут быть до еды, после еды, ночью. Боль может продолжаться весь день с периодичностью до 5 раз в неделю. Примерно 5 раз боль в животе сопровождалась рвотой. Примерно 5 раз в кале наблюдались прожилки крови. Стул неустойчивый. Постоянные запоры (стул фрагментированный, через 2-3 дня). С 25.10.11 по 10.11.11 находилась на госпитализации в ЦКБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хеликобактеринфицирована. Проктит. Бульбит». Лечение включало: антирефлюксный режим с прогулками, диета №5 с ограничением цитрусовых, черного хлеба, отвар семени льна 3р./день, дюфалак, метиулурациловые свечи, дегельминтизация вермоксом. Выписана при отсутствии жалоб с рекомендациями: диета с ограничением сырых овощей и бобовых, мясо – отварное, прием отвара семени льна 30 мл 3 раза в день – 1 месяц, хофитол, нормаспектрум.

Рекомендации соблюдала частично. В апреле 2012 боли в животе снова возобновились. 10.05.12 была госпитализирована в ЦКБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит. Хронические запоры».

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Первая беременность у матери. Течение беременности осложненное – токсикоз, ОРВИ во II триместре, лежала на сохранении. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, с осложнениями – у ребенка двойное обвитие пуповиной, была асфиксия, на стимуляции 3 часа, предположительное нарушение мозгового кровообращения, девочка наблюдалась у невролога до 1 года.

Характеристика новорожденной.

Родилась доношенной, масса при рождении 3760 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-6/7. Закричала не сразу, крик громкий.

Вскармливание ребенка: грудное до 8 месяцев.

Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 8-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 7-ми месяцев. К году - 8 зубов. Первые слова - с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе хорошая, учится в 3 классе, оценки «4» и «5».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не была.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом. Аллергические реакции: бытовые (пух, перо), эпидермические (на кошку).

Профилактические прививки.

В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;

3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;

1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;

3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;

4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;

6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;

12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,

полиомиелита;

20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;

6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;

7 лет: вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 136 см. Рост соответствует возрасту 4
Вес 30 кг. Вес соответствует возрасту 3
Развитие среднее, дисгармоничное.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 30 кг. Физическое развитие среднее. Телосложение астеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип астенический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка астеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 50см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:

Справа

Слева

высота стояния верхушек спереди

на 2,5 см выше ключицы

на 2,5 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

VI межреберье

не определяется

по среднеключичной линии

VI ребро

не определяется

по передней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева

 Среднеключичная линия

справа

 Кнаружи от правого края грудины

сверху

 Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях - 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул не регулярный, умеренного количества, оформленный, коричневый, склонность к запорам. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, пальпируются каловые массы, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной линии - 6 см, по левой реберной дуге - 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см, поперечный размер селезенки - 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациентка спокойна, общительна. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

 

1)Общий анализ крови

Показатель

Значение

Норма

Гемоглобин, г/л

139

110,0-140,0

Эритроциты, 10^12/л

4,5

3,5-4,5

Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците

29,9

22-35

Тромбоциты, 10^9/л

296

160-390

Лейкоциты, 10^9/л

6,9

5-12

Сегментоядерные нейтрофилы,%

54

25-60

Эозинофилы,%

4

0,5-7

Лимфоциты,%

39

26-60

Моноциты,%

3

2-10

СОЭ, мм/ч

3

0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель

Значение

Норма

Глюкоза, ммоль/л

4,49

3,3-6,1

Холестерин общий, ммоль/л

4,48

3,7-6,5

Белок общий, г/л

66,7

62-82

Белковые фракции: альбумины, г/л

45,3

37-55

Белковые фракции: глобулины, г/л

21,4

15-35

Креатинин, мкмоль/л

63

35-110

Билирубин общий, мкмоль/л

9,3

3,4-20,7

АСТ, МЕд/л

27,7

1,6-37

АЛТ, МЕд/л

7,3

1,6-40

ЩФ общая, МЕд/л

262,7

30-644

Амилаза, МЕд/л

42,8

0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель

Значение

Норма

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Полная

Полная

Относительная плотность

1030

1009-1030

Реакция

слабокислая

Кислая, слабокислая, нейтральная

Белок, г/л

Отсут.

До 0,002 г/л

Глюкоза, ммоль/л

Отсут.

Отсут.

Кетоновые тела

Отсут.

Отсут.

Плоский эпителий

Немного

0-10 в п/зр

Эритроциты в п/зр

1-3

Отсут. или единичные

Слизь

Незначит. кол-во

Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель

Значение

Норма

Цвет

коричневый

коричневый

Консистенция

Мягкий

Форма

Оформленный

Оформленный

Слизь

Не найдена

Не найдена

Реакция среды

Слабощелочная

Слабощелочная, нейтральная

Реакция на кровь

Отр.

Отр.

Микроскопически: слизь

Не найдена

Не найдена

Клетки цилиндрического эпителия

Не обнаружены

Не обнаружены

Лейкоциты

Не обнаружены

Не обнаружены

Эритроциты

Не обнаружены

Не обнаружены

Нейтральные жиры

Не обнаружены

Не обнаружены

Жирные кислоты

Не обнаружены

Не обнаружены

Мыла жирных кислот

Скудное кол-во

Скудное кол-во

Непереваренные мышечные волокна

Не обнаружены

Не обнаружены

Крахмал внутриклеточный

Не содержится

Не содержится

Крахмал внеклеточный

Не содержится

Не содержится

Клетчатка перевариваемая

Не обнаружена

Не обнаружена

Клетчатка неперевариваемая

Содержится

Содержится

Кристаллы

Не обнаружены

Не обнаружены

Простейшие

Не обнаружены

Не обнаружены

Яйца гельминтов

Не обнаружены

Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ обследование

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА обычно расположена, контуры ровные, четкие. Правая доля размерами: 10,3x9,6x36 мм. Левая доля размерами: 9,2x9,2x35 мм. Перешеек-2 мм. Объем железы 2,46 мл (норма). Структура однородная. Эхогенность не изменена. При УЗ-ангиографии сосудистый рисунок обычного характера, не деформирован.

ПЕЧЕНЬ: размеры долей не изменены. Вертикальный размер правой доли 98 мм, вертикальный размер левой доли 85 мм, передне-задний размер левой доли 68мм. Контуры печени ровные четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Архитектоника не нарушена. Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов и желчных протоков не дилатированы, стенки их не изменены. Диаметр холедоха 3 мм. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ обычно расположен, размерами 52x14 мм, не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА обычной формы, размеры сегментов не изменены: головка - 15 мм, тело - 12 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Паренхима с мелкими гиперэхогенными включениями, без признаков очаговых изменений. Эхогенность умеренно повышена. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы, стенки не изменены.

СЕЛЕЗЕНКА: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 77x40 мм.

Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений. Диаметр селезеночной вены в воротах 5 мм. Дополнительных организованных включений в паралиенальном пространстве не дифференцируется.

ПОЧКИ топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры в пределах возрастных параметров. Паренхима обеих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медулярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев.

Мочевой пузырь объемом 230 мл, стенка 3 мм, не изменена. Полость мочевого пузыря анэхогенна, внутриполостных образований не определяется.

Остаточной мочи нет.

Заключение: Умеренное увеличение левой доли печени. Реактивные изменения поджелудочной железы.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. Перистальтика усилена, слизистая розового цвета на всем протяжении.

Желудок обычной формы, просвет его не деформирован, содержит умеренное количество прозрачной жидкости со следами желчи. Складки средней величины, эластичные, продольно направлены, расправляются при инсуфляции воздухом. Перистаьтика прослеживается во всех отделах, симметричная. Слизистая гладкая, умеренно очагово гиперемирована в антруме. Привратник центрально расположен, проходим, округлой формы.

Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая гладкая, умеренно гиперемирована. В постбульбарных отделах слизистая гладкая, умеренно гиперемирована, складки невысокие, циркулярные, в просвете умеренное количество прозрачной желчи.

Оценка данных пристеночной pH-метрии

В полости рта 7,0 (7,0-7,2)

Ср. треть пищевода 6,9 (6,8-7,3)

Кардия 4,3 (3,6-5,2)

Свод 1,2 (0,9-1,4)

Тело, задняя стенка 1,8 (0,9-1,8)

Антрум, большая кривизна 4,9 (4,2-6,1)

Луковица 5,8 (5,6-7,9)

ДПК (7,6-7,8)

Заключение: эндоскопическая картина – умеренно выраженный антральный поверхностный гастрит, умеренно выраженный бульбит, умеренно выраженный дуоденит. Кислотообразующая функция желудка сохранена. Хелпил-тест (+) пол.

8) Сигмоскопия

Аппарат проведен до нисходящего отдела. Сигмовидная кишка удлинена, петлистая. Слизистая истончена, с единичными гипертрофированными фолликулами полупрозрачными. Складки мелкие, хорошо расправляются. Сосудистый рисунок усилен, пятнистый, инъецирован. Тонус кишки снижен.

Заключение: поверхностный колит. Нарушение микроциркуляции слизистой толстой кишки. Дискинезия толстой кишки.

9) Биопсийное исследование

Объект: кусочек слизистой фолликула

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 1

Клинический диагноз: поверхностный колит. Нарушение микроциркуляции слизистой толстой кишки.

Микроописание: поверхностный участки слизистой толстой кишки, покровный эпителий сохранен на всем протяжении с мелкими очагами лейкопедеза, под ним очаговые кровоизлияния, в строме склероз, отек, умеренно выраженное хроническое активное воспаление, небольшой фрагмент лимфоидного фолликула.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Хронический гастродуоденит в фазе обострения.

Сопутствующие заболевания: Хронические запоры.

Обоснование диагноза:

Диагноз «хронический гастродуоденит» поставлен на основании:

Жалоб в анамнезе на:

- тянущие боли умеренной интенсивности в околопупочной области, возникающие вскоре после приема пищи, а также ночью, иногда сопровождающиеся тошнотой, рвотой;

Данных объективного обследования:

- болезненности в околопупочной области при глубокой методической пальпации

Данных инструментальных методов обследования:

- заключения по результатам ЭГДС: умеренно выраженный антральный поверхностный гастрит, умеренно выраженный бульбит, умеренно выраженный дуоденит. Хелпил-тест (+) положительный

Диагноз «хронические запоры» поставлен на основании:

Анамнеза:

- постоянные запоры (стул фрагментированный, через 2-3 дня).

IX. План лечения и его обоснование.

1) Режим общий.

2) Диета – стол №5, исключить сладкие, острые, кислые, соленые продукты.

3) Лекарственная терапия:

Седативные препараты: микстура 10 мл 3 р/д

Слабительные: дюфалак 10,0 1 р/д утром в 100,0 воды

Отвар семени льна 30 мл 3 р/д

4) ЛФК – желудочно-кишечный комплекс гимнастики, массаж спины и ШВО, физиотерапия (бром-магний-электрофорез по Вернелю), исключить повышенную нагрузку.

X. Дифференциальный диагноз.

1) Функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка исключены на основании того, что для этих расстройств не характерна связь болей с приемом пищи, симптомы непостоянны и исчезают при соблюдении диеты, а по данным ЭГДС имеются воспалительные изменения поверхностного слоя слизистой желудка, и так же положительный хелик-тест свидетельствуют в пользу хронического поверхностного гастрита.

2) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки исключена на основании клинической картины и данных ЭГДС: не было обнаружено язвенного дефекта слизистой оболочки, эпителизации язвы или рубцовых изменений на слизистой желудка или 12-перстной кишки.

3) Заболевания желчевыводящей системы исключены, так как для них более характерна локализация боли в правом подреберье, острые, с резким началом, кроме того, нет изменений желчного пузыря по данным УЗИ (желчный пузырь не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется). Также отсутствуют характерные изменения в биохимическом анализе крови.

4) Хронический панкреатит исключен, так как нет выраженного диспепсического синдрома, который характерен для панкреатита, нет изменений в биохимическом анализе крови, по данным УЗИ поджелудочная железа не изменена (Контуры ровные, чёткие, сохранены. Паренхима с мелкими гиперэхогенными включениями, без признаков очаговых изменений. Эхогенность умеренно повышена. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы, стенки не изменены). Отсутствие изменений анализа кала говорит о том, что переваривание в тонком кишечнике, экзокринная функция поджелудочной железы и печени в норме.

Дневники наблюдений

 

Температура: 36,8 градусов С

ЧСС: 84

ЧДД: 20

АД 114/64

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа, зев и видимые слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после глицериновой свечки.

Аппетит сохранён.

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/169-istoriya-bolezni-gastr...

Жда история болезни сопутствующие гастродуоденит детская

Жда история болезни сопутствующие гастродуоденит детская

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Неплная блокада правой ножки пучка г-иса. диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде.