Выбор жанра
Какие задать вопросы хирургу перед операцией на голосовых связках при стенозе

Какие задать вопросы хирургу перед операцией на голосовых связках при стенозе

Выше нами была разобрана группа стенозов гортани, так называемых, органических, с нарушением анатомической целости органа в результате воспаления или травмы. По классификации Сарньон, наряду с группой органических стенозов, имеются стенозы второй группы — функциональные, при которых нет нарушения анатомического. Здесь все находится в целости не изменен скелет гортани, мышечный аппарат, слизистая, но имеются нарушения со стороны функции гортани как речевой, так и дыхательной, что чаще всего наблюдается при срединном положении связок. Этиологией такого поражения обычно бывает заболевание и нарушение нервного аппарата, заведующего двигательной функцией мышц. Это чаще всего зависит от параличей гортанных мышц центрального происхождения. Эта группа составляет довольно большой процент случаев стенозов гортани, требующих хирургического вмешательства.

Односторонние параличи гортани не дают угрожающих симптомов, только двустороннее поражение связок вызывает стенотическое дыхание, расстройство голоса, тревожное состояние больного, цианоз, вынужденное положение головы и ряд других симптомов, характерных для стенозов гортани. При этих заболеваниях обычно требуется хирургическая помощь.

Эти формы стенозов трудно поддаются лечению, некоторые авторы считают их вообще неизлечимыми и больные обречены на постоянное ношение трахеотомической трубки. Гайек говорил, что стенозы срединного положения связок не поддаются лечению, и нужно делать трахеотомию.

Пути, по которым идут хирурги к устранению этого страдания, различны. Одни стараются вложить в свой способ операции физиологические обоснования, как замену мышцы гортани с утраченной функцией — другой мышцей, полноценной в отношения иннервации, или выключением иннервации одной группы мышц с тем, чтобы изменить положение связок и т. д.

Вторая группа авторов преследует восстановление просвета гортани за счет такой анатомической перестройки ее, как удаление голосовых связок или черпаловидных хрящей, расширение щитовидного хряща и прочие вмешательства.

Мы считаем, что наиболее верным в лечении стенозов гортани с срединным положением связок является путь устранения всяких препятствий для прохождения воздуха. Такое направление занял в свое время наш соотечественник и основоположник пластической ларингологии проф. А. Ф. Иванов. Ему первому принадлежит идея удаления черпаловидных хрящей и разработка этой операции. Иванов (1913) первый внедрил в практику удаление голосовых связок и разработал методику этой операции, давшей положительные результаты. Хотя удаление связок впервые было осуществлено еще в 1871 году Шреттером, но в практику эта операция вошла с предложением Иванова; после опубликования своих результатов, он приобрел сторонников в лице Коллета, Неймайера, Гармера и др.

Кофлер не удаляет, но добивается сокращения и подтягивания голосовых связок после прижигания их нижней поверхности гальванокаутером.

Пайр смещает голосовые связки, подтягивая их к щитовидному хрящу. Для этого на нем, на уровне расположения голосовых связок,, делается подковообразный разрез, отворачивается хрящевой лоскут для подступа к голосовым связкам, которые подхватываются кетгутовой ниткой и вытягиваются в проделанное окно хряща, хрящ опускают, прижимают, таким образом, фиксируя голосовые связку. После этого просвет голосовой щели становится значительно шире.

Воячек, по принципу Галебского, предложил свою модификацию операции. Делается окончатая резекция щитовидного хряща, подхватываются голосовые связки, выводятся через окно щитовидного хряща и подшиваются к грудинно-ключично-сосковой мышце.

Этот способ дает более надежные результаты, чем способ Паира

Виттмаак делает перестановку голосовых связок в разные плоскости, для этого производится ларингофиссура, обнажается с одной стороны черпал, затем черпаловидныи хрящ вывихивается и отделяются все прикрепляющиеся мышцы, затем этот отросток черпала резецируется, слизистая сшивается. После отделения с одной стороны мышечкой тяги получалось смещение черпаловидного хряща книзу за счет-односторонней тяги голосовой мышцы, в конечном результате одна голосовая связка смещается книзу. Проходящий воздух должен совершать путь зигзагообразный, а не прямой, так как после этой операции голосовые связки становятся в разные плоскости.

Некоторые авторы пытались проводить увеличение голосовой щели за счет расширения пластинок щитовидного хряща, о чем говорилось выше (способы операций Перекалина, Швицера, Рети, Галебского, Молинье и др.).

С настойчивостью пропагандирует свой способ Рети. При ларингофиссуре рассекается слизистая оболочка гортани по средней линии, от которой дополнительно проводится разрез под голосовую связку. Затем оттягивается черпал кнаружи и вскрывается его сустав, вслед за этим черпаловидный хрящ очищается от прикрепляющихся к нему мышц, разрез под связкой зашивается, а над черпаловидным хрящом вставляется тампон. Операция делается, как правило, с одной стороны. Черпаловидный хрящ после этой операции находится в положении отведения, т. е. в таком состоянии, когда он не суживает просвета гортани.

Далее идет серия операций, предлагаемых различными авторами при стенозах гортани, где о основу заложено физиологическое обоснование. Операции эти проводятся на мышцах и нервных стволах гортани. Все они отличаются известной трудностью выполнения, с одной стороны, и ненадежностью своих результатов с другой, поэтому почти не вошли в практику и имеют, пожалуй, только научный и исторический интерес.

Стенозы со срединным положением голосовых связок обычно встречаются при поражении задней черпало-перстневидной мышцы (m. posticus). Для того, чтобы получить из неполного паралича полный паралич задней мышцы, Рауль и Клестадт производили перерезание возвратного нерва, а для выключения действия перстне-щитовидной мышцы Грабовер пересекал верхне-гортанный нерв. Фразье произвел сшивание нисходящей веточки подъязычного нерва с периферической веточкой возвратного нерва, после чего автору удалось получить положительный результат.

Значительно большее число операций производилось на мышцах, Стрейсье рекомендует пересаживать фасцию для оттягивания голосовой связки в сторону, для этого она подшивается одним концом к мышечному отростку черпаловидного хряща, а вторым к средней линии перстневидного хряща. Трудно себе представить возможность приживления фасции в условиях гортани при том ограниченном контакте раневых поверхностей, которые указаны автором.

Не меньшее сомнение вызывает операция Маршика, который предлагает заменить парализованную мышцу двуглавой, подшив ее на противоположную сторону к мускулярному отростку черпаловидного хряща и к задней черпало-перстневидной мышце, для чего сухожилие двуглавой мышцы предварительно проводится позади гортани. Автор провел такую операцию только на трупе. Рети эту операцию считает вообще абсурдной. Шиари и Ступка подшивают к тем же мышцам, что и Маршик не двуглавую мышцу, а грудинно-подъязычную. Едва ли эта операция более реальна, чем предыдущая.

Все перечисленные операции при стенозах гортани с пересадкой мышц и нервов может быть по замыслу остроумны и интересны, но наделе мало применимы и в практику не вошли.

< ПредыдущаяСледующая >
 

Источник: http://archive.ru-doctor.com/40yy/8-nos-uho/360-sr...

Какие задать вопросы хирургу перед операцией на голосовых связках при стенозе

Какие задать вопросы хирургу перед операцией на голосовых связках при стенозе

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология официальный сайт