Выбор жанра
К какой категории относится миокардический кардиосклероз

К какой категории относится миокардический кардиосклероз

Изучение вопроса о причинах смерти спортсменов имеет огромное значение для разработки мер профилактики болезней у спортсменов, изучения проблемы спортивного долголетия и т. д. Речь идет о смертях, не связанных непосредственно с травмой. Этот вопрос имеет 2 аспекта: 1) от чего вообще умирают спортсмены и 2) от чего умирают спортсмены внезапно.
Вопрос о том, от чего вообще умирают спортсмены, мало изучен. Вместе с тем очень важно было бы выяснить, накладывают ли занятия спортом какой-либо отпечаток на структуру смертности и отличается ли она от таковой у лиц, не занимающихся спортом. Это имеет существенное практическое значение.
Второй аспект с каждым годом делается актуальнее. В литературе все чаще появляются описания случаев внезапных смертей спортсменов непосредственно во время тренировок и соревнований или сразу же после них.
Анализ внезапных смертей, происшедших от заболеваний внутренних органов, вследствие острого физического перенапряжения, как среди спортсменов, так и среди лиц, не занимающихся спортом, показывает, что в подавляющем большинстве случаев основной причиной смерти в этих случаях являются заболевания сердца, как имевшие место до физической нагрузки, так и возникшие вследствие физического перенапряжения.
По обоим аспектам точных статистических данных в литературе нет как у нас, так и за рубежом. Мы полагаем, что это можно объяснить тем, что первому аспекту этой проблемы не придавали должного значения. Что же касается внезапных смертей от заболеваний и закрытых травм внутренних органов и нервной системы, то дело, видимо, в ложной боязни, что такого рода данные могут дискредитировать спорт.
По материалам Н. Montoyo, изучившего причины смерти 114 спортсменов и 86, не занимающихся спортом, средний возраст умерших оказался одинаковым (соответственно 64 года и 66 лет). Удельный вес смертей от сердечно-сосудистых заболеваний оказался у спортсменов на 11 % больше, чем у лиц, не занимавшиеся спортом (соответственно 70% и 59%). Одновременно смертность от других заболеваний оказалась существенно ниже (соответственно 34 % и 46 %). Интересно, что смерти за счет внешних причин составляют у спортсменов 34 %, в то время как у лиц, не занимающихся спортом, всего 17,4 %.
Эти данные дают, конечно, только самое общее представление о причинах смерти спортсменов, однако все же позволяют сделать вывод о том, что занятия спортом накладывают определенный отпечаток на структуру не только заболеваемости, но и смертности.
В целом ряде работ можно найти указание на то, что занятия спортом вообще не влияют на продолжительность жизни. Такой вывод авторы делают, сравнивая продолжительность жизни спортсменов и лиц, не занимающихся спортом.
Необходимо указать, что некоторые авторы вообще считают неправомерным сравнивать смертность спортсменов и лиц, не занимающихся спортом. По их мнению, занятия спортом представляют собой только один из многочисленных факторов, влияющих на продолжительность жизни, и учитывать только этот фактор нельзя. В. М. Зациорский (1988) также считает, что убедительнее доказательства влияния занятий спортом на продолжительность жизни найти трудно. Слишком много различных факторов, помимо спорта, играет в этом отношении достаточно существенную роль. Однако на основании обзора литературы, посвященной этому вопросу, В. М. Зациорский приходит к выводу, что продолжительность жизни бывших спортсменов все же несколько выше, чем у лиц, не занимающихся спортом, однако у лиц с высшим образованием это не нашло подтверждения.
Тот факт, что заболевания сердечно-сосудистой системы занимают в структуре смертности спортсменов 1-е место, является отражением возникшей в последнее время общей тенденции к росту этой группы больных. Сегодня во всем мире сердечно-сосудистые заболевания занимают печальное 1-е место среди причин заболеваемости и смертности, и их удельный вес нарастает. Достаточно сказать, что если в 1939 г. доля сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре заболеваемости составляла 11 %, то в 1971 г. она достигала 47 %.

Точных статистических данных о числе внезапных смертей при занятиях физической культурой и спортом нет, так как это практически нигде не учитывается и никем не анализируется.
Это тем более странно, что в клинической медицине каждый случай необычной смерти является основанием для анализа ее причин на специальных патологоанатомических конференциях с целью выработки мер для ее предотвращения в аналогичных случаях. В спортивной медицине, где каждый случай смерти необычен, об этом почему-то стараются не говорить. Вряд ли может служить оправданием тот факт, что процент внезапных смертей ничтожен, его не должно быть совсем.
Смерть при занятиях спортом — это величайшая трагедия. Поэтому спортивные врачи в каждом случае должны уметь ответить на вопрос, почему она произошла, в чем причина и что нужно сделать, чтобы это не повторилось. Помимо травм и несчастных случаев, спортсмен может внезапно умереть от заболеваний, как не распознанных при допуске к занятиям спортом, так и возникших при чрезмерной нагрузке. Литература по этому вопросу, за некоторым исключением, сводится к журнальным статьям. В 1962 г. на эту тему J. Krai и соавт. опубликовали монографию. Следует упомянуть также большую работу М. Пешла и Г. Кригера и некоторых других. В отечественной клинической литературе периодически появлялись отдельные работы, посвященные внезапным смертям. В последние годы таких работ стало больше, причем они касаются внезапных смертей не только при занятиях спортом, но и при физической нагрузке вообще. Описаны смерти при оздоровительном беге, при сдаче норм ГТО, зависящие от отсутствия соответствующей подготовки и квалифицированного врачебного контроля.
Внезапная смерть при занятиях спортом в значительной части случаев является следствием острых физических перенапряжений, возникающих при чрезмерной нагрузке на тренировке, соревновании или же просто на занятиях физическими упражнениями.
В настоящей главе сделана попытка на основе личного опыта и существующих в литературе материалов разобраться в причинах внезапных смертей спортсменов от заболеваний и повреждений внутренних органов и дать их классификацию. Последнее позволит глубже изучить причины внезапных смертей и наметить пути к их ликвидации.
Причины, вызывающие смерть при занятиях спортом, представляется правильным разделить на 3 группы.
К первой относятся нераспознанные или недооцененные врачом заболевания спортсменов, имевшие место до начала занятий спортом. Под влиянием физической нагрузки, даже, казалось, бы, небольшой, особенно если она проводится нерационально, такие заболевания усугубляются, осложняются и могут быть причиной смерти. А. А. Белый (1981) считает, что такие смерти составляют 78,6 % от всех случаев внезапной смерти спортсменов. Физическое перенапряжение в этих случаях является не определяющим, а провоцирующим фактором, проявляющим патологические изменения в организме.
Ко второй группе относятся заболевания, возникающие вследствие нерациональной, чрезмерной, неправильно дозируемой нагрузки, которая может быть причиной внезапной смерти.
И, наконец, к третьей группе причин следует отнести закрытые травмы головы, живота и грудной клетки. К ним относятся ушибы и сотрясения головного мозга, кровоизлияния в мозг, ушибы сердца, солнечного сплетения, разрывы кишок, печени и т. д.
В первую группу входят прежде всего пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные. Особенно трудны для диагностики врожденные пороки и различные врожденные аномалии развития сердца и крупных сосудов, в частности коронарных . Так, из 34 случаев внезапных смертей у 7 Е, Joki нашел врожденные пороки сердца, не диагностированные при жизни. Г. П. Шульцев — из 30 случаев смерти в 3 выявил гипоплазию нисходящего отдела аорты.

К этой группе относится миокардитический кардиосклероз и ревматические поражения перикарда. По данным Г. П. Шульцева, такие поражения встречаются в 13 % внезапных смертей спортсменов. Эти заболевания у спортсменов, да и вообще у молодых людей, несомненно, встречаются чаще, чем их диагностируют [Михайлов Р. А., 1972]. Кардиосклероз, т. е. рубцовые изменения сердечной мышцы, обычно принято связывать с нарушением коронарного кровообращения вследствие атеросклероза (атеросклеротический кардиосклероз). Однако рубцовые изменения в миокарде могут быть следствием перенесенного миокардита ревматической этиологии, а также вследствие осложнения ангины, пневмонии, гриппа и других заболеваний. Такой миокардит может закончиться как полным выздоровлением, так и рубцеванием с образованием миокардитического кардиосклероза. Кроме того,рубцы в миокарде могут быть исходом дистрофического процесса вследствие хронического физического перенапряжения, нередко встречающегося у спортсменов — тогда возникает миодистрофический кардиосклероз. Для всех таких лиц даже не очень интенсивная физическая нагрузка может оказаться чрезмерной со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Примером этому служит следующий случай.
Спортсменка Ж., 20 лет, лыжница, мастер спорта. Была консультирована нами по поводу внезапной кратковременной потери сознания в период нахождения на сборе под Ленинградом. На ЭКГ в покое и при нагрузке выявились изменения, свидетельствующие об органическом поражении миокарда. Данные анамнеза, клинического обследования и изменения ЭКГ позволили нам поставить диагноз миокардитического кардиосклероза и запретить занятия спортом. К сожалению, несмотря на этот запрет, спортсменка продолжала интенсивно тренироваться и после одной из напряженных тренировок умерла ночью во сне. На аутопсии диагноз миокардитического кардиосклероза подтвердился.
Существенное значение как одна из причин внезапной смерти имеетгипертоническая болезнь. По данным В. П. Хоменок (1974), у большинства молодых людей, погибших внезапно от гипертонической болезни (инфаркт миокарда,кровоизлияние в головной мозг и т. д.), до смерти самочувствие было отличным, работоспособность сохранялась даже при выраженных морфологических изменениях. У некоторых определялось только нестойкое повышение артериального давления.
Эти данные полностью подтверждают отстаиваемую нами точку зрения о необходимости абсолютного здоровья для занятий спортом и подчеркивают клиническую значимость даже однократных, казалось бы «случайных» повышений артериального давления. Одной из причин внезапной смерти спортсменов в этой группе является ранний атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга. Описаны внезапные смерти спортсменов от инфаркта миокарда и инсульта. На вскрытиях спортсменов, умерших от случайных причин, иногда обнаруживаются склеротические изменения коронарных артерий. Помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы, к первой группе причин следует отнести также смерти, спровоцированные наличием ОХИ. Речь идет о возможности возникновения острого интерстициального миокардита типа Абрамова—Фидлера и смерти от так называемого бактериального коллапса, наступающих во время физической нагрузки у лиц с ОХИ.
Внезапные смерти от интоксикаций, описанные в зарубежной литературе, также в известной степени относятся к этой группе причин внезапной смерти. Речь идет обинтоксикации алкоголем и никотином перед стартом или на дистанции. Следует сказать и о допингах, снимающих чувство утомления и выключающих защитные механизмы, что приводит к смерти от истощения вследствие чрезмерной нагрузки. Мы относим их к первой группе причин потому, что это является следствием недооценки степени их вредного влияния.

Необходимо также упомянуть о внезапных смертях при заболеваниях других органов. К ним относятся спонтанный пневмоторакс, облитерация плевры после перенесенных легочных заболеваний, способствующая развитию острой легочно-сердечной недостаточности при физической нагрузке и т. д. Описано смертельное кровотечение из недиагностированной язвы желудка при натуживании.
Вопрос о внезапных смертях от заболеваний, возникших до начала занятий спортом, представляет особый интерес в связи с вовлечением в занятия физкультурой и спортом лиц старшего возраста. Несмотря на то, что на Европейском симпозиуме по охране здоровья людей (Киев, 1965) были приняты рекомендации об исключении для этих лиц соревнований с большими физическими и эмоциональными напряжениями, соревнования все же проводятся. Следует с большой осторожностью подходить к допуску лиц старшего и пожилого возраста не только к соревнованиям, но и к занятиям физическими упражнениями вообще, учитывая, что, как было сказано выше, понятие чрезмерности нагрузки не всегда связано с большой нагрузкой и зависит от человека, ее выполняющего. Переоценка своих возможностей может оказать плохую услугу занимающимся физкультурой. Не случайно в последнее время появились данные о внезапных смертях даже при сдаче отдельных элементов комплекса ГТО, при так называемом беге от инфаркта и т. д.
Ко второй группе причин внезапных смертей относятся смерти от заболеваний, возникающих у здоровых спортсменов под. влиянием нерационально проводимой, неправильно дозируемой, т. е. чрезмерной для данного лица физической нагрузки.
Существенную роль в отрицательном влиянии физической нагрузки на организм как в первой, так и во второй группе причин играет сочетание со значительным изменением внешней среды (холод, жара, большая влажность и т. п.), голодом и перееданием, ОХИ и т. п. Такое сочетание создает условия, когда чрезмерной становится нагрузка, до того являвшаяся для данного человека оптимальной.
К этой группе прежде всего относятся смерти от острого перенапряжения здорового сердца. Возможность этого доказана как экспериментально на животных, так, к сожалению, и у людей даже при функциональном исследовании, проводимом «до изнеможения».
Представление некоторых авторов о том, что здоровое сердце может безболезненно переносить любые нагрузки, должно быть оставлено. Достаточно вспомнить наблюдающуюся иногда при марафонском беге, при лыжных гонках на длинные дистанции и спортивной ходьбе острую левожелудочковую сердечную недостаточность—сердечную астму, проявляющуюся внезапно на дистанции или в конце ее.
Описаны внезапные смерти в зимних видах спорта, смерти от коллапса при купании, плавании, нырянии и прыжках в воду. В последнее время в литературе появились сообщения о внезапных смертях спортсменов при занятиях подводным плаванием. Среди причин внезапной смерти при водных видах спорта значительную роль играют предварительное перегревание (солнце) и переедание. Описаны 3 случая внезапной смерти от острой сердечной недостаточности во время спортивной ходьбы на 45 миль, проходившей в холодную, дождливую и ветреную погоду.
Все эти случаи внезапных смертей, когда на вскрытии ничего не удается обнаружить, патологоанатомы квалифицируют как смерть от острой сердечной недостаточности. Вместе с тем такое заключение характеризует скорее следствие, чем причину. Для установления причины такой смерти необходимо тщательное гистологическое исследование сердца, так как остро возникающие диффузные анатомические изменения миокарда могут быть различными.
Помимо острой дистрофии миокарда, внезапная смерть может наступить вследствие парадоксальной реакции коронарных сосудов, реагирующих на физическую нагрузку спазмом вместо расширения. Тогда обычно на вскрытии обнаруживается резкое малокровие сердца при полнокровии внутренних органов. В ряде случаев внезапная смерть объясняется вегетативно-эндокринными нарушениями, возникающими при чрезмерной физической и эмоциональной нагрузке, а именно — перевозбуждением симпатической нервной системы и накоплением в сердечной мышце веществ типа норадреналина, вызывающих образование некрозов миокарда. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда при неповрежденных коронарных сосудах вследствие их спазма, возникшего при физической перегрузке.

Особо следует остановиться на описанных Г. П. Шульцевым пяти случаях смерти от кровоизлияния в мышцу сердца вследствие физической перегрузки (1 велосипедист21 года, 3 бегуна 19, 22 и 27 лет и 1 легкоатлет 22 лет). В 2 из 5 случаев имели место также кровоизлияния в другие органы.
Такого рода кровоизлияния в миокард, если они не заканчиваются летально, клинически и электрокардиографически протекают как инфаркт миокарда, однако с более легким и быстрым течением.
К этой группе причин относятся также некоронарогенные некрозы миокарда, значение которых как при анализе внезапных смертей, так и вообще в патологии сердца у спортсменов трудно переоценить. Возможность как кровоизлияний в миокарде, так и некоронарогенных некрозов позволяет объяснить обнаруживаемые иногда на вскрытии внезапно умерших спортсменов, не страдавших стенокардией рубцовые изменения миокарда.
В 5 из 30 случаев внезапной смерти, описанных Г. П. Шульцевым, выявились изменения в щитовидной железе. Автор высказывает предположение о связи физического перенапряжения с повышенной продукцией гормонов щитовидной железы, как причине смерти в этих случаях.
Необходимо еще упомянуть об острой гипогликемии как причине внезапной смерти. В этих случаях на вскрытии находят полное отсутствие гликогена даже в печени. Такого рода случаи обычно наблюдаются при приеме допингов, когда снимается чувство утомления и работа идет до полного изнеможения. Иногда при физической нагрузке наступает острая эмфизема легких, вызывающая смерть от острой правожелудочковой недостаточности.
Возможна внезапная смерть от так называемой миоглобинурии, т. е. поступления в кровь и выделения с мочой миоглобина. Дело в том, что при резком перенапряжении мышц, чаще нижних конечностей, доходящем до травматического миозита, миоглобин переходит из мышц в кровь, а он токсичен. На вскрытии видны бледные мышцы (их называют «рыбье мясо»), в почках определяются некроз ткани и миоглобинный нефрит, приводящий к смерти от азотемии. По-видимому, такого рода нефрит является следствием острых тубулярных расстройств с закупоркой почечных канальцев миоглобином, а также его непосредственного воздействия на канальцевый эпителий. Все эти причины требуют тщательного изучения, глубокого анализа, что, к сожалению, еще не делается.
Наконец, третья группа причин смерти — это закрытые травмы внутренних органов и головного мозга. Возможна рефлекторная смерть от остановки сердца после удара в грудь или живот.
Мы наблюдали разрыв сердца у слаломиста П., 21 года, наступивший после удара концом лыжной палки в грудь при спуске. Смерть наступила мгновенно. На вскрытии при осмотре на уровне V ребра определилось небольшое (3X4 см) вдавление. Кожа цела. Межреберные мышцы в этом участке разорваны, перикард цел, напряжен; при его рассечении обнаружено 600 мл крови. На передней стенке левого желудочка (рис. 2) на границе с перегородкой виден сквозной разрыв миокарда (3X1,5 см) с неровными краями. В остальном мышца сердца не изменена. Каких-либо изменений в других органах не выявлено. Смерть наступила вследствие разрыва миокарда левого желудочка и тампонады сердца. Этот разрыв явился результатом гидродинамического удара, так как во время удара палкой желудочек был в состоянии диастолы.
После травмы живота описаны желудочные кровотечения, разрывы печени, кишечника, селезенки.

Наконец, в литературе имеются указания на возможные смертельные исходы после закрытых травм черепа. Это в основном относится к боксу. Считается, что сила удара квалифицированного боксера составляет 7000 Н (700 кгс), 1000 Н (100 кгс) сбрасывается на перчатку. Естественно, что удар такой силы, наносимый в любой участок тела, не может пройти бесследно. Однако, как убедительно показал А. М. Шевалье (1962), смертельный исход возможен не только непосредственно после сильного удара в голову. Частые, казалось бы, несильные, удары по голове, не приводящие к нокауту или к нокдауну, могут вызвать внутричерепные кровоизлияния со смертельным исходом. Особенно типичны для бокса субдуральные кровоизлияния, происходящие вследствие разрыва вен или мелких посттравматических аневризм. Они прогрессируют, дают симптомы сдавления головного мозга и нередко бывают причиной смерти. Иногда очаги размягчения или кровоизлияния, возникающие при ударах в голову без потери сознания, подвергаются рубцеванию, при этом разрастается глиозная или соединительная ткань, образуются спайки, кисты, что нарушает нормальное ликворообразование. Все это может привести и нередко приводит к смерти. В Германии с 1920 по 1938 г. зарегистрировано 38 смертельных случаев как следствие занятий боксом, в США за 6 лет 88 случаев, причем любительский бокс от этого не застрахован. Не случайно американский ученый Е. Jokl писал, что нокаут — это единственный допустимый законом вид убийства. По статистическим данным за 1945—1969 г., во всем мире каждый год погибало 11 боксеров, причем, как было указано, смертельные случаи бывают и без нокаута.
Надо вспомнить, что еще Н. И. Пирогов считал, что нет ни одной травмы головного мозга (а любой удар по голове — всегда травма головного мозга), которую можно было бы считать легкой. По данным La Cava, у 50 % боксеров отмечались изменения электроэнцефалограммы как следствие частых легких ударов по голове.
Это подтверждается также наблюдениями советских авторов (П. П. Готовцев, Е. М. Куколевская, А. И. Сергеев), которые писали: «Врачебно-педагогическими наблюдениями установлено, что в результате тяжелых ударов в голову снижаются не только сила, выносливость и скорость реакции, маневренность боксера, но и ухудшаются его морально-волевые качества. Кроме того, удары в голову отрицательно влияют на состояние здоровья, сокращают спортивное долголетие боксера». Удары в голову влияют и на внутренние органы. Так, например, F. Parr (1958) описывает случай смерти футболиста через 2 ч после того, как он во время игры принял головой очень «сильный» мяч. Смерть наступила от инфаркта миокарда, и автор считает его причиной расстройства регуляции сердечной деятельности вследствие травмы головы.
Таковы основные причины внезапных смертей при занятиях спортом.
Изложенные данные отнюдь не исчерпывают большого и малоизученного вопроса о внезапных смертях спортсменов. Нет сомнений в том, что этот вопрос должен быть подвергнут специальному изучению, ибо, как уже было сказано, только зная причины, можно предупредить смертельные исходы как при занятиях спортом, так и при физкультуре вообще.
Предлагаемая классификация причин внезапных смертей может быть использована и в отношении внезапных смертей при физическом перенапряжении у лиц, не занимающихся спортом.
Только широкое изучение вопроса о внезапных смертях при занятиях физическими упражнениями и спортом, глубокий клинический анализ с детальным патологоанатомическим исследованием позволит выявить непосредственные причины внезапных смертей и полностью их ликвидировать.

Источник: http://www.sportprofile.ru/article.php?article_id=...

К какой категории относится миокардический кардиосклероз

К какой категории относится миокардический кардиосклероз

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Периартрит плечевого сустава и кинезиология