Кишечные анастамозы. монография

Кишечные анастамозы. монография

Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве Наумов Николай Васильевич
[ Контакт с автором ]
Красноярская Государственная Медицинская Академия,
кафедра хирургических болезней 2, отделение колопроктологии ККБ 1.
г. Красноярск

[ Статья ] [ Обсуждение ] [ Полный текст; 19kb, txt ]

Недостаточность швов межкишечных анастомозов остается типичным осложнением резекции толстой кишки, встречается в 4-20% (1). До настоящего времени нет единой точки зрения на причины, вызывающие столь грозное осложнение. На основании полученных экспериментальных данных (5), мы дополнили существующую классификацию (1,3,4) объективных и субъективных причин, вызывающих несостоятельность анастомоза.

1.Субъективные причины

1.1. Техническое и тактическое несовершенство, выполняемых хирургических пособий.
1.2. Нарушения в тактике ведения больных в послеоперационном периоде.
1.3. Недооценка "факторов риска".

2.Объективные причины

2.1. Хирургическая травма стенки кишки при рассечении и наложении кишечных швов вызывает развитие воспалительного процесса в зоне анастомоза и прилегающих к нему тканях стенки кишки.
2.2. Биологическая проницаемость воспаленных тканей для микрофлоры кишечника.
2.3. Биологическая негерметичность анастомоза.

Предлагаемая классификация позволяет предложить патогенетически обоснованный способ профилактики перитонита и прочих осложнений после оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости: локальную медикаментозную защиту (санацию) анастомоза со стороны слизистой кишечной трубки. После формирования анастомоза, помещая раневую поверхность (рану) в бактериальную среду толстой кишки, ожидать 100% срастания стенок анастомозируемого органа проблематично (парадоксально).

По нашему мнению, стенка толстой кишки, прилегающая к анастомозу, вовлекается в воспалительный процесс, теряет свою барьерную функцию для микроорганизмов вегетирующих в ее просвете. Чем выраженнее 1 фаза воспаления, тем она становится более биологически проницаема. По временному фактору это первые 8 - 12 часов после наложения анастомоза. Процесс воспаления цикличен и взаимосвязан. В настоящее время профилактика проводится путем парентерального введения антибиотиков. Мы считаем, что необходимо локально санировать зону анастомоза, минимально снизить количество микробных тел, вегетирующих в просвете кишки в зоне анастомоза. Тем самым предотвратить проникновение микробных тел в воспаленные ткани стенки кишки и сократить 1 фазу воспаления в зоне хирургической агрессии. Исходя из изложенного, мы категорически против наложения анастомозов при острой кишечной непроходимости и любых проявлениях перитонита, когда до операции уже имеется 1 фаза воспаления стенки анастомозируемой кишки.

На кафедре хирургических болезней №2 и отделении колопроктологии ККБ-1 разработан метод профилактики несостоятельности анастомозов при ручном шве и используется при всех без исключения ручных анастомозах на толстой кишке.

В работе использовалась целлюлозная трубчатая мембрана марки ТУ-606, И-3978 с диаметром просвета трубки 2-3 сантиметра, толщиной стенки 0,2 миллиметра, применяемая в пищевой промышленности (сосисочная оболочка). Физико-химическая характеристика полупроницаемой мембраны достаточно изучена и описана в монографии (2). Приведем основные свойства используемого материала.

Проницаемость мембраны определяется молекулярной массой веществ. Максимальная масса веществ, проходящих через стенку мембраны, ограничена 14000 дальтон. Мембрана проницаема для большинства антибактериальных препаратов, таких как пенициллин, мономицин, грамицидин, ристомицин, ванкомицин, амикацин, торбамицин. ципрофлоксацин, азлоциллин, цефотаксим, метронидазол имеющих небольшую молекулярную массу около 3300 дальтон. В клинике мы использовали гентамицин с молекулярной массой 4480-4760 дальтон. Стерилизация мембраны производилась непосредственно перед ее применением погружением в раствор фурацилина в течение 40 минут (2).

Для проведения локальной медикаментозной и механической защиты зоны анастомоза, мы разработали 2 универсальных мембранных устройства. Первое устройство [ Рис. 1; 8KB ] состоит из двухпросветной трубки N 24 с наружным диаметром 8 мм., на которую коаксиально фиксирован отрезок мембраны длиной 10 сантиметров. Полость мембраны сообщается с внешней средой через тонкий капилляр трубки, конец которого, находящийся в просвете кишки, заглушен. В части трубки, непосредственно в полости мембраны, сделаны два отверстия для введения лекарственных растворов. Объем мембраны - 30 миллилитров, площадь - 70 квадратных сантиметров. Второе устройство [ Рис. 2; 5KB ] это отрезок мембраны, той же длины, заглушенный с обеих сторон после заполнения лекарственным раствором непосредственно перед введением в просвет анастомоза (5,6).

Доза гентамицина для этих отделов кишечной трубки была рассчитана нами в ходе экспериментальных исследований и составляет 80 мг гентамицина в 20 мл физиологического раствора. Мембранное устройство в области анастомозов помещалось таким образом, чтобы 5 сантиметров ее находилось в приводящей части и 5 сантиметров в отводящей части толстой кишки. Тем самым санируются все воспаленные ткани анастомоза со стороны просвета кишки.

По разработанной методике прооперированно 168 пациентов. Выполнено 92 реконструктивные операции по закрытию одноствольных и двуствольных колостом. 76 операций по поводу рака ободочной кишки при этом в 46% случаев рак осложнился частичной толстокишечной непроходимостью. Возраст больных от 30 до 68 лет.

До повсеместного внедрения в практику разработанного метода (до 1993 года), в отделении колопроктологии (ККБ-1) послеоперационные осложнения наблюдались в идентичной группе пациентов в 11% случаев - несостоятельность анастомоза. У 18% больных нагноение послеоперационной раны и в 5,7% случаев - гнойные осложнения явились причиной смерти. Из 167 больных с локальным депо антибиотика в области анастомоза процессы репарации кишечной стенки прошли успешно, несостоятельности анастомоза не было ни у одного больного. У 1 больного возникли осложнения в послеоперационном периоде не связанные с предлагаемой методикой, причина была субъективная - неполное обследование до операции. Заживление послеоперационной раны передней брюшной стенки в этой группе больных осложнилось у 6 (5%) пациентов. Все больные этой группы выписаны с выздоровлением. Средний койко-день и длительность послеоперационного периода у больных после включения в лечение мембранного устройства сократились за счет благополучного течения раневого процесса и исключения несостоятельности анастомоза.

Следует напомнить, что ручной шов более чем в 500 раз дешевле механического шва, и до сих пор к нему не разработан способ профилактики несостоятельности. Хотя субьективные и обьективные причины и процент несостоятельности идентичен.

Вывод

1. Эффективной мерой профилактики развития гнойно-некротического процесса и, как следствие, несостоятельность анастомоза, кроме применения рациональной методики рассечения кишки и метода шва, является обязательная санация области анастомоза (шва и прилежащих участков кишки) со стороны просвета кишки. 2. Разработанный метод может быть успешно применен в любом отделе желудочно-кишечного тракта.

Литература:

  1. Федоров В.Д. Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.:ГНЦ проктология,1994.-432с.
  2. Граков Б.С. ,Селезов Е.А., Швецкий А.Г. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции.-Красноярск,1988.-157с.
  3. Петухов И.А. Постоперационный перитонит.-Минск:Белорусь,1980.-158с.
  4. Ravo B. The Colochild //Dis.Colon Rectum.-1988.-N31.-P.579-584
  5. Наумов Н.В. с соавт. Причина несостоятельности межкишечного анастомоза и метод профилактики/ Новосибирск: Наука, Сиб. Предприятие РАН,1999.-91с.
  6. Наумов Н.В., Швецкий А,Г., Рункелов Н.В., Наумова Е.Б. Полупроницаемая мембрана в колопроктологии\ Красноярск:Сибмед,1999.-90с.

[ Статья ] [ Обсуждение ] [ Полный текст; 19kb, txt ]

© 2001-2002 HXA; ISSN 1626-0376; Том 1, номера: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

Источник: http://www.surginet.info/nsa/1/1/ns01113.html

Кишечные анастамозы. монография

Кишечные анастамозы. монография

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Простатит остаточная моча