Пример формулировки онкологического диагноза при раке предстательной железы

Пример формулировки онкологического диагноза при раке предстательной железы

Д.Т. Арыбжанов, Н.К. Орманов, Ж.Ж. Жуматаев, Б.А. Абдурахманов, Б.В. Беседин, А.Н. Орманов

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия,
Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер,
г. Шымкент, Казахстан

Арыбжанов Дауранбек Турсункулович,
доцент кафедры хирургических дисциплин медицинского факультета
Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии,

зав. отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии,
Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера,
кандидат мед. наук,
160021, Казахстан, Шымкент, ул. А. Байтурсынова б/н,
, +7 (7252) 22-19-54

В лекции освящены вопросы классификации, симптоматики, диагностики и современных подходов (стандарты) к лечению рака почки в зависимости от стадии опухолевого процесса. Отдельно затронуты темы комбинированного лечения метастатического рака почки и таргетной терапии. Представлен опыт работы отделения химиотерапии и эндоваскулярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера по лечению больных с метастатическим раком почки с применением локорегионарных методов воздействия как — химиоэмболизация при раке почки и описан  клинический пример лечения двухстороннего рака почек.

Ключевые слова: рак почки, лекция.

Treatment of the widespread forms of the kidney cancer  with application chemoembolization (lecture)

D.T. Arybzhanov, N.K. Ormanov, Z.Z. Zhumataev, B.A. Abdurachmanov, B.V. Besedin, A.N. Ormanov

South-Kazakhstan state pharmaceutical academy,
The South-Kazakhstan regional oncological clinic,
Shymkent, Kazakhstan

Dauranbek  Arybzhanov,
The senior lecturer of surgical disciplines department of medical faculty
of South-Kazakhstan State Pharmaceutical Academy,
Chef department of chemotherapy and endovascular oncology
of South-Kazakhstan regional oncological clinic,
160021, Kazakhstan ,Shymkent,
A. Baytursynova’s street,
, +7 (7252) 22-19-54

In lecture questions of classification, semiology, diagnostics and modern approaches (standards) to treatment of a kidney cancer a depending on a stage of tumoral process are consecrated. Subject matters of the combined treatment of a metastatic kidney cancer and target therapies are separately mentioned. The operational experience of branch of chemotherapy and endovascular is presented to oncology of the South-Kazakhstan regional oncological clinic on treatment of patients with a metastatic kidney cancer of  with application loco-regional methods of influence as — chemoembolization at a kidney cancer and the clinical example of treatment of a bilateral kidneys cancer is described.

Key words: kidney cancer, lecture.

Ежегодно в мире регистрируется около 189 тыс. новых случаев заболевания раком почки, 2,2 % в структуре злокачественных новообразований почек у мужчин, 1,5 % — у женщин. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Ежегодно рак почки уносит 91 тыс. жизней. В США в 1998 году было зарегистрировано 30 тыс. новых случаев рака почки, а в 2002 году этот показатель достиг почти 32 тыс., что свидетельствует о прогрессировании заболеваемости. В этой стране в 2002 году от рака почки умерло 1200 больных. В странах СНГ также наблюдается увеличение удельного веса рака почки в структуре онкологической заболеваемости. По темпам прироста почечноклеточная карцинома выходит на 2-е место среди всех злокачественных новообразований, демонстрируя ежегодный 2%-ный прирост.

В органах мочеполовой системы рак почки занимает 3-е место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных, страдающих раком почки составляет 50-60 лет. По РК ежегодно выявляются 830-840 больных, по ЮКО 50-55 больных раком почки, из них 15-17% в IV стадии.

Классификация

В практических целях целесообразно выделять опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки, ибо они отличаются друг от друга по строению, путям распространения, диагностике и методам лечения. Опухоли почки могут быть доброкачественными или злокачественными, первичными или вторичными (т.е. метастатическими или прорастающими из расположенных рядом органов).

Морфологическая (гистологическая) классификация рака почки предусматривает четыре варианта:

  1. Светлоклеточный рак почки (классический гипернефроидный рак);
  2. Зернистоклеточный рак почки (темноклеточный рак);
  3. Веретеноклеточный рак почки (полиморфно-клеточный, солиднотубулярный рак);
  4. Железистый рак почки.

Чаще всего встречается светлоклеточный вариант строения первичного рака почки.

В последние годы в морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности (гистопатологическая градация J):

  • Gx-степень дифференциации не может быть определена;
  • G1-высокодифференцированная опухоль;
  • G2-умеренно дифференцированная опухоль;
  • G3-низкодифференцированная опухоль;
  • G4-недифференцированная опухоль.

В клинической практике онкологи пользуются Международной классификацией TNM почечно-клеточного рака почки, где T – распространение первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфоузлов, M – отдаленные метастазы. Категория T устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория N – на основании физикального обследования и лучевых методов, категория M – на основании физикального обследования и лучевых методов. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, параоартальные и паракавальные. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза и разделение опухоли на гистологические типы.

T – первичная опухоль:

  • Tx – первичная опухоль не может быть оценена.
  • To – нет признаков первичной опухоли.
  • T1 – опухоль не больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  • T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
  • Т3 – опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота.
  • Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота.
  • Т3b – опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы.
  • T3c – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы.

N – регионарные лимфатические узлы:

  • Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
  • No – нет метастазов в регионарных лимфатических узлов.
  • N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.
  • N2 – метастаз более чем в одном регионареом лимфатическом узле.

М – отдаленные метастазы:

  • Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены.
  • Мо – нет отдаленных метастазов.
  • М1 – отдаленные метастазы.

Р – гистологические категории, определяемые после операции (категории pT, pN, pM соответствуют категориям T, N и M).

Опухоли почки может поражать любые ее сегменты. Рост опухоли почки возможен как в сторону фиброзной капсулы, так и в направлении чашечно-лоханочной системы. У части больных опухоль прорастает в почечную, а затем — в нижнюю полую вену. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния, участки обызвествления. В очагах распада образуются кистозные полости, содержащие прозрачную, геморрагическую или шоколадного цвета жидкость, а иногда и желеобразные массы. Опухоль почки небольших размеров, как правило, окружена видимой на глаз плотной капсулой, представляющей собой атрофированную из-за сдавления почечную ткань. Это позволило S. Petcovic разработать классификацию опухоли почки с учетом наличия собственной капсулы опухоли.

Согласно этой классификации выделяют следующие опухоли:

  • первая, когда имеется внутрикапсулярная опухоль, не прорастающая «свою» капсулу;
  • вторая, при которой опухоль прорастает в паренхиму почки, но не выходит за ее пределы;
  • третья, когда опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, окружающую почку ткани, при этом поражены и регионарные лимфоузлы;
  • четвертая, при которой наблюдаются отдаленные метастазы опухоли.

Симптоматика

Симптоматика рака почки у взрослых чрезвычайно разнообразна. В клинической картине этого заболевания издавна выделяют «классическую триаду» симптомов, которая характеризуется гематурией, локальной болезненностью и прощупываемой опухолью. Эти симптомы принято считать местными. Наряду с этим, у больных раком почки довольно часто наблюдают и так называемые «общие» симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудание, анемию, почечную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. К местным симптомам рака почки относят также варикозное расширение вен семенного канатика. Гематурия наблюдается у 50-65% больных раком почки и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Важно отметить, что у трети больных тотальная безболевая гематурия является первым признаком заболевания, но у многих больных на I и II стадиях бывает однократной, что нередко служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Не у всех больных опухолью почки гематурия сопровождается приступом почечной колики из-за обтурации мочеточника кровяным сгустком, т. е. часто бывает «безболевой». Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, относящих гематурию к поздним признакам развития болезни, так как этот симптом достаточно часто (более чем у половины больных) наблюдается на первой и второй стадиях заболевания. Причинами гематурии при раке почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью, а также микрогематурия (эритроцитурия).

Боль в поясничной области следует отнести к поздним проявлениям заболевания. Чрезвычайно редко боль в области почки может быть первым признаком болезни. Обычно боли бывают тупыми или ноющими и зависят от растяжения прорастания опухолью фиброзной капсулы почки.

Пальпаторно опухоль определяется редко, в основном на III или IV стадиях развития бластоматозного процесса. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою подвижность, часто прощупывается как плотное бугристое тело и имеет четкие контуры.

Одним из симптомов рака почки является артериальная гипертензия. Этот симптом наблюдается у 10-15% больных.

Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами. Метастазы рака почки наблюдают более чем у половины больных. Чаще всего метастазы выявляют в легких, затем – в костях таза, позвоночнике, ребрах, бедре, ключице, своде черепа и несколько реже – в печени и головном мозге. Регионарные метастазы рака почки локализуются в паракавальных и парааортальных лимфатических узлах, расположенных около почечного синуса. Реже они бывают в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. Кроме того, при раке почки могут быть так называемые местные метастазы вне лимфатических узлов – в оклопочечную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец.

Диагностика

Распознавание рака почки является достаточно сложным. Методы диагностики рака почки подразделяют на общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические.

Общеклинические методы предполагают осмотр, пальпацию. Обычно больные с опухолью предъявляют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности и аппетита, другие общие симптомы жизненного дискомфорта. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, цвет кожных покровов.  Лабораторные методы диагностики в определенной степени помогают распознать опухоль почки. Анализ мочи выявляет эритроцитурию, однако вне гематурии он обычно нормален. Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. СОЭ является одним из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще, и рак почки – в частности. У многих больных раком почки отмечено повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Ультразвуковое сканирование обладает высокой разрешающей способностью, безопасен, не требует предварительной подготовки больных. При наличии опухоли контуры почки деформированы, характерна неоднородность эхосигнала из-за участков некроза, кровоизлияний и резкого поглощения звука опухолью. Считают, что УЗИ почек на первом этапе обследования имеет первостепенное значение.

Рентгенологическое исследование является заключительным этапом диагностики рака почки. Рентгенологическими симптомами рака почки являются увеличение размеров и изменение контуров почки, деформация и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. На почечных ангиограммах признаками опухоли являются расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе, преждевременная сегментарная нефрограмма, усиление тени опухоли. Ведущим методом рентгенологической диагностики рака паренхимы почки является почечная ангиография. Этот метод позволяет: определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты; распознать опухоль небольших размеров, локализующуюся в корковом слое и не деформирующую чашечно-лоханочную систему почки; выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете; обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке.

К современным методам диагностики рака почки следует отнести и компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Эти методы исследования позволяют установить наличие опухоли почки диаметром менее 2 см, локализацию опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности, воротам и чашечно-лоханочной системе, определить глубину прорастания паренхимы почки, структуры опухоли, возможную инфильтрацию паранефральной клетчатки, наличие тромба а почечной и нижней полой вене, обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов, их консистенцию и размеры, прорастание опухоли в брюшную полость, а также метастазы в печени, костях.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартные методы лечения:

  1. Радикальная нефрэктомия с удалением почечной вены и при необходимости, резекцией нижней полой вены. Радикальная нефрэктомия с лимфодиссекцией.
  2. Предоперационная эмболизация почечной артерии и радикальная нефрэктомия.
  3. Внешняя лучевая терапия (паллиативно)
  4. Эмболизация опухоли (паллиативно)
  5. Паллиативная нефрэктомия
  6. Внешняя лучевая терапия до или после операции и радикальная нефрэктомия
  7. Проводимые в настоящее время клинические исследования адъювантной терапии интерфероном-альфа, при распространенном раке почек применяется таргетная терапия препаратами Сорафениб (Несавар) и Сунитиниб (Сутент).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано большинству больных раком почки. Основным оперативным методом является радикальная нефрэктомия. При ее выполнении единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен. При выполнении операции необходимо избегать манипуляции на почке до момента лигирования почечных сосудов. При выборе оперативного доступа для радикальной нефрэктомии необходимо соблюдать основной постулат онкологии – абластичность, а также минимальную травматичность и доступность объекта операции.

Трансперитонеальный доступ по сравнению с люмботомическим обладает некоторыми преимуществами. К ним относятся непосредственный выход на магистральные сосуды почки, значительная атравматичность и абластичность, возможность осуществления детальной ревизии органов брюшной полости и, при необходимости, удаления селезенки, резекции кишки, печени, поджелудочной железы. Определенные трудности при трансперитонеальном доступе возникают при инфильтрации опухолевыми массами почечных сосудов.

Лечение почечно-клеточного рака в зависимости от стадии заболевания

Стадия I (Т1-2, N0, М0)

Основной метод лечения – радикальная нефрэктомия. При опухолях размером менее 4 см – резекция почки.

Стадия II (Т3а, N0. M0) Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения опухолей на этой стадии. Выполняют лимфаденэктомию, однако ее эффективность не подтверждена.

Органосохраняющие операции (резекция почки) выполняется только при билатеральных поражениях и опухолях единственной почки.

Стадия III (T3b, N0, M0)

1) T3b, N0, M0

Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения. Во время операции часто возникает необходимость удаления надпочечника, опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, резекции стенки нижней полой вен. До операции показана эмболизация почечных артерий. Эффективность пред- и послеоперационной радиотерапии, рекомендуемых некоторыми авторами на этой стадии опухоли, не подтверждена.

2) любые Т, Т1-3, М0

Прогноз для больных на этой стадии опухолевого процесса неблагоприятен. Радикальная нефрэктомия также остается операцией выбора. Во время операции необходимо расширенную лимфоаденэктомию. Артериальную эмболизацию опухоли применяют до операции с целью уменьшения кровопотери во время нефрэктомии или как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных.

СТАДИЯ IV (Т4, N0, М0; ЛЮБЫЕ Т, ЛЮБЫЕ N, М1)

Прогноз для больных с распространенным раком почки крайне неблагоприятен. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре. Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Однако регрессия метастазов отмечена и без выполнения какого-либо вмешательства. У некоторых больных с ограниченным числом отдаленных метастазов повышение выживаемости можно достичь путем выполнения нефрэктомии и хирургического удаления метастазов. Более эффективна резекция метастазов у больных с продолжительным (более 2 лет) интервалом между первичной нефрэктомией и развитием отдаленных метастазов. Не отмечено различий в выживаемости при удалении одного или нескольких метастазов. Хирургическая резекция выполняется даже у пациентов с метастазами в мозг, однако лучшие результаты получают при удалении метастазов в легких. У больных с метастатическим раком почки большое значение придается иммунотерапии. Альфа-интерферон эффективен примерно у 15% больных. Лучшие результаты отмечены у больных с единичными необъемными метастазами в легких и без кахексии. Однако ремиссия чаще всего кратковременна. Более перспективным представляется использование интерлейкина-2 – у 5% больных препарат вызывает длительную полную ремиссию. Относительно оптимальной дозы IL-2 полной ясности нет. В некоторых сообщениях указывается, что низкие дозы интерлейкина-2 оказываются столь же эффективными, как и высокие дозы, но обладают меньшим побочным действием. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном оказалась эффективной у 18% больных, причем у 6% была достигнута длительная полная ремиссия. В последние годы показана эффективность комбинированной химио- и иммунотерапии при лечении больных с метастатическим раком почки. Наиболее часто используют интерлейкин-2 и альфа-интерферон в комбинации с 5-флуороурацилом, такая терапия эффективна у 19% больных. Однако ряд исследователей подвергают сомнению обоснованность комбинированной химиоиммунотерапии, указывая, что отдаленные результаты при этом не лучше, чем при применении одной только иммунотерапии.

С появлением нового препарата Нексавар (сорафениб) врачи получили возможность качественно изменить подход к лечению рака почки. Нексавар является пероральным мультикиназным ингибитором. На доклинических моделях показана способность препарата угнетать серин-треониновые киназы Raf-1, B-Raf и онкогенный b-raf  V600E. Он блокирует действие киназ, регулирующих как пролиферацию, апоптоз, так и неоангиогенез. Антипролиферативный эффект реализуется за счет блокирования каскада Raf/MEK/ERK, антиапоптозный — за счет снижения экспрессии Mcl-1, а антинеоангиогенный — за счет угнетения рецепторов проангиогенного сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR-1, VEGFR-2 и VEGFR-3), рецептора тромбоцитарного фактора роста β (PDGFR-β) и RET-тирозинкиназы. Препарат также ингибирует тирозинкиназные рецепторы с-KIT и FLT-3, стимуляция которых способствует пролиферации опухолевой клетки.  Так, результаты промежуточного анализа, представленные в ноябре 2005 года на Европейской конференции по клинической онкологии (ЕССО), показали, что выживаемость пациентов, которые получали Нексавар (в дозе 400 мг 2 раза в сутки) после неудач применения препаратов первой линии, улучшилась на 39 % по сравнению с плацебо (р = 0,018). У 76 % пациентов верифицирована стабилизация (отсутствие прогрессирования) и регресс опухолевого процесса по сравнению с 25 % в группе плацебо. Особый интерес представляют результаты III фазы международного многоцентрового рандомизированного слепого плацебо-контролируемого Глобального оценочного исследования тактик лечения при раке почки (TARGETs) у пациентов с прогрессирующим раком почки, которые продемонстрировали удвоение медианы беспрогрессивной выживаемости (PFS) в группе Нексавара, что не зависело от возраста, статуса ECOG, факторов риска и предшествующей цитокиновой терапии. Нексавар — первый из мультикиназных препаратов, применение которого существенно улучшает выживание пациентов с поздними стадиями почечноклеточной карциномы без прогрессирования, повышает частоту стабилизации злокачественного процесса и демонстрирует тенденцию к повышению показателя общего выживания.

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОЧКИ:

  1. Паллиативная нефрэктомия.
  2. Радикальная нефрэктомия (у некоторых больных с Т4 , М0).
  3. Нефрэктомия и резекция метастазов (у некоторых больных с М1).
  4. Монотерапия интерлейкином-2.
  5. Монотерапия альфа-интерфероном.
  6. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном.
  7. Комбинированная химиоиммунотерапия.
  8. Артериальная химиоэмболизация.
  9. Хирургическая резекция метастазов.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ
(история метода)

Впервые эмболизацию почечной артерии в эксперименте выполнили  A. Lalli и соавт. (1969). В клинике L. Almgard и соавт. (1973) впервые применили эмболизацию почечной артерии при раке почки для купирования гематурии и значительных размерах новообразования, а при метастатической стадии болезни — с целью стимуляции противоопухолевой активности иммунной системы организма путем аутовакцинации. Наиболее активное использование этой методики достигло пика в середине 1980-х годов. В ЦНИРРИ чрескатетерные вмешательства при онкологических заболеваниях почек стали использоваться с 1979 г. [Гранов А. М. и др., 1996].

Изначально артериальная окклюзия почечной артерии имела целью только редукцию кровоснабжения почки для формирования ишемического некроза опухоли [Wallace S. et al., 1987]. Дальнейшее развитие методов привело к более глубокой и обоснованной оценке патогенетических механизмов. Это в первую очередь касается развития метода химиожировой эмболизации, при которой создаются условия для более глубокой некротизации опухолевой ткани, так как особенностью данного эмболизата является сочетание пролонгированного, локального, цитотоксического действия химиоагента на фоне длительной блокады артериального кровотока в опухоли. Кроме этого, важно отметить, что депонирование лекарственного вещества в масле исключает системное токсическое воздействие цитостатика.

МЕТОДИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ

Рис. 1. Доступ к почечным артериям через катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру

После пункции бедренной артерии по Сельдингеру (рис. 1) головной конец катетера     renal double, hook, cobra 4-5 F устанавливают в аорте на уровне отхождения почечных артерий, затем производят селективную катетеризацию почечной артерии на стороне поражения, а при необходимости и добавочных сосудов, принимающих участие в кровоснабжении опухоли. При селективной ангиографии пораженной почки вводят 15-20 мл контрастного препарата (Ультравист 300, 370) со скоростью 5-6 мл/с.

На ангиограммах оценивают размеры и васкуляризацию новообразования, источники и характер его кровоснабжения, вовлеченность в опухолевый процесс соседних органов, а также выявляют прорастание в венозную систему почки по степени контрастирования почечной вены.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
(Мавричев А. С, 1996; Гранов А. М. и др., 1997)

ПОКАЗАНИЯ:

  1. Местнораспространенные формы почечно-клеточного рака (ПКР) с прорастанием в соседние органы.
  2. Опухоли почки с множественными отдаленными метастазами.
  3. Наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии у больных с локализованными формами ПКР.
  4. Суперселективная паллиативная эмболизация производится при опухолевом поражении обеих почек.
  5. Опухоли диаметром более 4 см. в функционально или анатомически единственной почке.
  6. Предоперационная эмболизация.
  7. Повышение условий абластичности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

  1. Крайне тяжелое общее состояние больного.
  2. Полиорганная недостаточность.
  3. Нарушенная функция контралатеральной почки.
  4. Гиповаскулярные и кистозные формы опухолей.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ

Отдаленные результаты подобных вмешательств продолжают оставаться дискутабельными. В обзоре литературы, отмечается, что паллиативная эмболизация показана для остановки выраженной гематурии, однако ее влияние на улучшение выживаемости не доказано [Kalman D., 1999]. К такому же мнению приходят и другие авторы [Roy С. et al., 1999].

С другой стороны, С. Баше и соавт. (1992), сравнивая отдаленные результаты 57 больных, которым была выполнена паллиативная эмболизация смесью гистоакрила (Histoacryl blau) и липиодола (Lipiodol Ultrafluid), и 58 больных, перенесших удаление почки по поводу рака, отметили существенное улучшение показателя продолжительности жизни: 16,0 и 10,6 мес. соответственно. Т. Onishi и соавт. (2001) отметили после эмболизации неоперабельного рака почки этанолом увеличение медианы выживаемости с 4,0 до 7,0 мес., а показателей 1-, 2- и 3-летней выживаемости с 13,  7 и 3% до 29,  15 и 10% соответственно. В таблице 1 приведены отдаленные результаты у больных раком почек по данным Российского научного центра радиологии и хирургических технологий [Гранов А.М., Таразов П.Г. с сотр., 2008].

Таблица 1

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭМБОЛИЗАЦИИ  У БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПОЧЕК В ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОМ ОБЛАСТНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

С 2008г. мы имеем опыт лечения 12 больных с распространенным раком почек, которым в плане комбинированного лечения применена чрескатетерная химиоэмболизация опухоли почек. Все больные были в возрасте 34-82 лет. Мужчин – 7, женщин – 5. У всех 12 больных был диагностирован распространенный рак почки T3NхM1, рак правой почки отмечен у 7 больных, рак левой почки у 5 больных. У 6 больных имелись метастазы в костях позвоночника (поясничном и крестцовом отделах) и ребрах, у 5 имелись метастазы в легких, у 1 больной в контралатеральной почке. Общий статус по Карновскому на момент начала лечения у всех 7 больных был оценен выше 80%.

Рентгенэдоваскулярные методы диагностики и лечения  проводили в рентгеноперационной ООД ЮКО, для ангиографии использовали  Ультравист 370 из расчета 5мл/кг (суммарная доза не превышала 250мл).

Всем больным проведено комбинированное лечение, 6 больным первым этапом произведена масляная химиоэмболизация опухоли почки липиодол 5мл + Винбластин 5мг с доэмболизацией гемостатической губкой  до полной редукции кровотока сосудов, а также паллиативная лучевая терапия с целью купирования болевого синдрома на метастазы позвоночника, суммарная очаговая доза (СОД) 25 Грей. Троим больным удалось произвести селективную эмболизацию сосудов нижнего полюса почечной артерии с частичным сохранением функции пораженной почки.

Вторым этапом этим больным проведено 4-6 курсов иммунохимиотерапии Винкристин 2мг 1й и 8й день внутривенно + Роферон 4,5 млн. МЕ подкожно 1-10 дни +  терапия Бонефосом 1500мг внутривенно 1й день, затем 1600мг внутрь с 2-го дня постоянно, в течение 1 года, 3 больным этой группы после 6 курсов иммунохимиотерапии применили лечение таблетками Нексавар (Сорафениб) по 400мг внутрь, ежедневно в течение 6 месяцев. 3 больным первым этапом произведена эмболизация почечной артерии с последующей нефрэктомией, с последующим назначением таб. Нексавара. На рисунке 2 представлены ангиограммы левой почки пациента А. – 71 года, которому в плане лечения применена селективная химиоэмболизация опухоли левой почки.



a                             b                            c

(для просмотра полноразмерного рисунка нажмите на его миниатюру)

Рис. 2. Ангиограммы левой почки больного А. – 71 год.
a – до эмболизации (опухоль нижнего полюса левой почки), b – после селективной химиоэмболизации, c – контрольная ангиография через 3 месяца (сохранена функция верхнего полюса левой почки)

ДВУСТОРОННИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЬ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

При двухстороннем поражении почек применяются:

  1. Двусторонние резекции почек.
  2. Резекция почки и радикальная нефрэктомия с противоположной стороны.
  3. Двусторонние радикальные нефрэктомии с последующим гемодиализом и трансплантацией почки.

При опухоли единственной почки возможно выполнение резекции почки или радикальной нефрэктомии с последующими гемодиализом и трансплантацией почки.

Трудности лечения больных с двусторонними опухолями и опухолью единственной почки обусловлены необходимостью сочетать, с одной стороны, адекватность резекции опухоли, а с другой стороны – максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является прогнозируемая выживаемость при каждом методе лечения. Немаловажное значение имеет и возраст пациента. Однако в последние годы многие авторы занимающиеся лечением опухолей почек с применением методики химиоэмболизации все чаще демонстрируют возможности применения интервенционных процедур в лечении этой сложной категории пациентов. При двухсторонных поражениях можно сочетать разные методы лечения, к примеру: одномоментно эмболизация наиболее пораженной почки и селективная эмболизация менее пораженной почки с последующей нефрэктомией афункциональной почки. Другой вариант резекция почек с последующей иммунохимиотерапией или таргетной терапией. Все это находится в руках самих клиницистов и зависит от возможностей самой клиники, где находится пациент. Для демонстрации возможностей метода химиоэмболизации с двухсторонним поражением почек ниже приводим клинический случай.

Больная К. 35 лет

Из анамнеза: болеет с сентября 2009г., когда на УЗИ, КТ и Ангиографии почек диагностировано – Рак правой почки T3N1M1 IV St. Mts в нижний полюс левой почки. Размеры опухоли правой почки 19,5Х11см. в левой почки 7Х8Х6см. Функция правой почки – Аbs.   Больная по квоте направлена в КазНИИОиР МЗ РК, где рекомендована симптоматическая терапия по месту жительства в ЮКО.

Госпитализирована в ООД ЮКО, где проведен 1 курс иммунохимиотерапии без особого эффекта. Явилась на продолжение лечения 16.11.2009г., госпитализирована в отд. химиотерапии.

Лечение:

1. Учитывая молодой возраст, «сохранность» больной и согласие на лечение консилиумом врачей ООД решено: первым этапом провести одномоментно – эмболизацию опухоли правой почки и селективную эмболизацию опухоли нижнего полюса левой почки с последующей нефрэктомией правой почки с целью циторудукции. Далее продолжение химиоиммунотерапии.

2. 26.11.2009г. Произведена одномоментная эмболизация правой почечной артерии и слективная  эмболизация опухоли нижнего полюса левой (единственно функционирующей) почки (рис. 3, 4).

Результат: на 5-7 сутки состояние больной в динамике без ухудшения с явлениями постэмболизационного синдрома легкой степени на фоне корригирующей терапии и анальгетиков. 08.12.2009г.  Произведена плановая нефрэктомия справа (рис. 5).

В настоящее время пациентка получает планово таргетную терапию препаратом Нексавар по 400мг 2 раза в сутки в течение 4 месяцев при контрольном обследовании данных за прогрессирование не выявлено, на контрольной ангиографии левой почки опухоль в динамике без признаков реваскуляризации и роста (рис. 6).

(для просмотра полноразмерного рисунка нажмите на его миниатюру)

Рис. 3. Ангиограммы правой почки больной К. – 37 лет.
a – до эмболизации (опухоль правой почки с отсутствием
экскреторной функции), b – после тотальной эмболизации

a                             b                            c

(для просмотра полноразмерного рисунка нажмите на его миниатюру)

Рис. 4. Ангиограммы левой почки больной К. – 37 лет.
a – до эмболизации (опухоль нижнего полюса левой почки), b –  селективная химиоэмболизация, c – после химиоэмболизации

Рис. 5. Удаленный макропрепарат правой почки больной К.

a                             b                            c

(для просмотра полноразмерного рисунка нажмите на его миниатюру)

Рис. 6. Контрольная ангиография левой почки через 6 мес. (a), 19 мес. (b) и 30 мес. (c)  после селективной эмболизации опухоли нижнего полюса больной К.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение следует отметить, что эмболизация почечной артерии явля­ется несложной процедурой для опытного врача-интервенциониста. Однако в повседневной работе, прежде чем обосновать ее применение, целесообраз­но учитывать следующие практические ситуации:

  1. При стадии заболевания TlaN0M0 суперселективная эмболизация перед органосохраняющей операцией может быть применена с целью увеличе­ния абластичности хирургического вмешательства, тем более что эта мето­дика не исключена при заболеваниях единственной почки. Надо учесть, что при TlbN0M0 в этой группе могут оказаться больные как с опухолью 4,5 см, расположенной экстраренально, так и с опухолью 7 см, расположенной интраорганно. У пациентов с диагнозом TlbNOMO при размерах опухоли 6-7 см, особенно расположенной в среднем сегменте почки, эта методика может быть вполне обоснована.
  2. При II стадии заболевания, когда диаметр опухоли более 7 см, нельзя исключить предоперационную химиоэмболизацию пораженной почки в дистально-проксимальном варианте. Основная цель эмболизации в этих случаях может заключаться в профилактике интраоперационной диссеминации опухолевых клеток из первичного очага.
  3. Клиническая оценка стадии ТЗ заболевания характеризуется прораста­нием первичной опухоли в капсулу или распространением опухолевого тромба по венозному коллектору вплоть до предсердия. Целесообразность химиоэмболизации в этих условиях возрастает, но сроки оперативного вме­шательства после процедуры увеличиваются.
  4. При IV стадии ПКР, к которой, как известно, относятся пациенты с местнораспространенным процессом, а также с одиночными и множественными отдаленными метастазами, показана паллиативная химиожировая эм­болизация, особенно у больных категории T4N0M0.
  5. При двустороннем поражении или опухоли единственной почки воз­можно использование суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии, кровоснабжающих новообразование.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Анисимов В. И., Рыжков В. К. Значение масляной ангиографии почек в получении пролонгирован­ного контрастирования опухолей почек // Вестн. хир. — 1990. — № 5. — С. 51-52.
  2. Баше С, Лейзеринг В., Бартусевичене А. и др. Влияние эмболизации почечной артерии на резуль­таты лечения больных раком почки // Урол. и нефрол. — 1992. — № 1-3. — С. 15-17.
  3. ГрановА. М., Карелин М. И., ГрановД. А. и др. Способ лечения опухолей паренхиматозных органов: Патент России № 2065734 от 27.08.1996.
  4. Гранов А. М., Карелин М. И., Таразов П. Г. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкоурологии // Вестн. рентгенол. — 1996. — № 1. — С. 35-37.
  5. ГрановА. М., Карелин М. И., Таразов П. Г. Рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация в лечении почечноклеточного рака: Методические рекомендации МЗ РФ № 96/249, 1997.
  6. Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология   в онкологии (пути развития и технологии). – СПб: Фолиант, — 2007. – 344с.
  7. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. -М., 2002 .- C. 35-36.
  8. Поликарпов А. А., Таразов П. Г., Суворова Ю. В. и др. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации // Урол. и нефрол. — 1996. — №3. — С. 15-17.
  9. Харченко В. П., КапринА.Д., Ананьев А. П. Значение ангиографии в диагностике рака почки (обзор литературы) // Вестн. рентгенол. — 2001. — № 1. — С. 50-54.
  10. Almgard L В., Fernstrom /., Haverling M., LjungqvistA. Treatment of renal adenocarcinoma by embolic oc­clusion of the renal circulation // Brit. J. Urol. — 1973. — Vol. 45, N 5. — P. 474-479.
  11. Lalli A. F., Peterson N., Bookstein J. J. Roentgen-guided infarctions of kidneys and lungs: A potential the­rapeutic technique // Radiology. — 1969. — Vol. 93, N 3. — P. 434-439.
  12. Onishi Т., Oishi Y., Suzuki Y., Asano K. Prognostic evaluation of transcatheter arterial embolization for un-resectable renal cell carcinoma with distant metastases // Brit. J. Urol. Int. — 2001. — Vol. 87, N 4. — P. 312-315.
  13. Roy C, Tuchmann C, Morel M. et at. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? // Eur. Radiol. — 1999. -Vol. 9, N 2. — P. 329-335.
  14. Tsuchiya K., Uchida Т., Kobayashi M. era/. Tumor-targeted chemotherapy with SMANCS in lipiodol for re­nal cell carcinoma: Longer survival with larger size tumors // Urology. — 2000. — Vol. 55, N 4. — P. 495-500.

Источник: http://eoncosurg.com/lechenie-rasprostranenny-h-fo...

Пример формулировки онкологического диагноза при раке предстательной железы

Пример формулировки онкологического диагноза при раке предстательной железы

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Смотреть болезнь при которой человека тошнит и он теряет память и подскакивает давление