Единственный путь избавления от диабета похудение

Единственный путь избавления от диабета похудение

Навигация

Профессор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальский
Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии
Смоленской государственной медицинской академии

Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999, т.1, №3, стр.84-91.

Содержание


Резюме

Острый цистит (ОЦ) – одно из самых частых инфекционных заболеваний у молодых женщин. В подавляющем большинстве случаев ОЦ является неосложненной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной штаммами E.coli, которые чувствительны ко многим пероральным антибиотикам. При ОЦ доказана эффективность 3-7-дневных курсов терапии, а также их преимущества перед терапией одной дозой антибиотика. Увеличение продолжительности терапии существенно не сказывается на ее эффективности. Использование фторхинолонов при ОЦ более эффективно, чем b-лактамных антибиотиков и ко-тримоксазола. Из фторхинолонов по своим фармакокинетическим качествам оправдано применение норфлоксацина. В связи с повышением частоты выделения устойчивых штаммов E.coli, при выборе антибиотика необходимо учитывать региональные особенности антибиотикорезистентности.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [1]. По характеру течения ИМВП подразделяются на неосложненные и осложненные. Острый цистит (ОЦ) относится к неосложненным ИМВП, которые возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Под термином ОЦ подразумевают воспаление мочевого пузыря, установленное с помощью клинических, лабораторных, бактериологических методов и при необходимости, цистоскопически. ОЦ является наиболее частым проявлением неосложненных ИМВП. При неосложненном ОЦ поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Пациенты с ОЦ обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. Заболевание встречается преимущественно у женщин и проявляется дизурией, учащенным мочеиспусканием.


Распространенность ОЦ

Частота возникновения ОЦ довольно высока и, например, для женщин в возрасте 20-40 лет составляет 25-35% [2]. Встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, 26-36 млн случаев в год [3]. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 случаев ежегодно на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет [4].

Распространенность ОЦ зависит от возраста и пола т.к. связана с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей (МВП) в разные возрастные периоды у представителей разного пола. У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу [1]. Существенным фактором риска развития ОЦ у молодых женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения ОЦ выше при использовании диафрагм и спермицидов.


Социально-экономическая значимость ОЦ

Значение ОЦ обусловлено не только медицинским, но и социальными, и экономическими факторами. Это определяется тем, что заболевание возникает внезапно, преимущественно у здоровых трудоспособных женщин. ОЦ представляет серьезные неудобства для пациентов в связи с неожиданным началом, острым течением заболевания и социальной дезадаптацией в связи с дизурическими явлениями. Установлено, что в среднем при каждом эпизоде ОЦ клинические симптомы сохраняются в течение 6-7 дней, снижается активность на 2-3 дня, пациенты не могут посещать учебные заведения и работу в течение 1-2 дней [4].

Ежегодно в США для лечения ОЦ у молодых женщин затрачивается около 1 млрд долл. Прямые затраты на один эпизод ОЦ составляют от 40 до 80 долл США на пациента. В США ОЦ послужил поводом для 7 млн обращений к врачу ежегодно [5].


Этиология острого цистита

Более 95% инфекций мочевыводящего тракта вызывается одним возбудителем. По данным литературы, наиболее часто (70-95% случаев) неосложнённые ИМВП вызываются Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus встречается в 5-20% случаев [4]. Реже выделяют другие энтеробактерии – Proteus mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки. В результате проведенного в России в 1998 году многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск) было выявлено, что в 80% ОЦ вызывался кишечной палочкой, в 8,2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 2,2% – Enterobacter spp., в 0,7% – Pseudomonas aeruginosa, в 3% – S.saprophyticus и в 2,2% – Enterococcus faecalis.


Диагностика острого цистита

Диагностику ОЦ производят на основании клинической картины, физических методов обследования и лабораторных данных.

К основным симптомам относятся частое, малыми порциями, с императивными позывами болезненное мочеиспускание мутной мочой, иногда в моче заметна примесь крови. Некоторые пациенты отмечают повышенную температуру тела и дискомфорт или боль в надлобковой области.

К лабораторным методам исследования при ОЦ относятся микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов и бактерий в моче, а также культуральный метод с количественным определением степени микробной обсеменённости мочи.

Для получения достоверных результатов необходимо перед сбороммочи произвести туалет половых органов обычной водой с туалетным мылом. Не рекомендуется использовать антисептики, так как это может привести к искусственному снижению числа колониеобразующих единиц (КОЕ) и, вследствие этого, к недостоверным результатам. В идеале моча должна быть исследована не позднее 1 часа от момента сбора. Если это невыполнимо, допустимо её хранение при 4оС, но не более 24 часов. Возможно добавление в контейнер с мочой в качестве консерванта 1,8% борной кислоты, что также даёт возможность её хранения в течение 24 часов.

Наиболее точным методом оценки лейкоцитурии (пиурии) является исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гемацитометра. Нормальным считается обнаружение не более 10 лейкоцитов в 1 мм3, в то время как у большинства женщин с ОЦ определяются сотни лейкоцитов в 1 мм3. Кроме того, необходимо исследовать мочу на предмет обнаружения гематурии, так как она встречается у 50% женщин с ОЦ и не характерна для уретрита или кольпита, что может быть важно в плане дифференциальной диагностики [4].

Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму имеет низкую чувствительность, так как позволяет определять бактериурию, превышающую 105 КОЕ/мл, а при ОЦ диагностически значимым считается показатель 102 КОЕ/мл и выше, и лишь в приблизительно 50% случаев ОЦ бактериальное число превышает 106 КОЕ/мл.

Посев мочи с определением бактериального числа в 1 мл является дорогостоящим методом, поэтому с практической точки зрения его использование не обязательно у небеременных женщин с ОЦ, так как возбудители и их чувствительность к антибиотикам легко предсказуемы [4].

Следует помнить, что культуральный метод имеет некоторые неоспоримые преимущества перед микроскопией и другими быстрыми методами диагностики. Во-первых, он обладает высокой чувствительностью (≥102 КОЕ/мл), обеспечивает возможность отличить инфекцию, вызываемую одним видом микроорганизмов, от контаминации (вызываемую, как правило, несколькими видами). Во-вторых, позволяет определить чувствительность возбудителя, что имеет важное значение для рационального применения антибактериальных препаратов. В-третьих, обеспечивает врача эпидемиологическими данными как о структуре возбудителей, так и об их антибиотикорезистентности.


Чувствительность возбудителей острого цистита к антибактериальным препаратам

Изучение спектра возбудителей ОЦ и их чувствительности к антибактериальным препаратам имеет решающее значение для выработки рекомендаций по эмпирической терапии. На практике наиболее значимым является исследование антибиотикорезистентности E.coli как основного этиологического агента ОЦ.

По данным литературы, штаммы кишечной палочки, вызывающие неосложнённые ИМВП, практически всегда чувствительны к пероральным антибиотикам [4]. По результатам проведенного в России в 1998 году многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Новосибирск) чувствительности возбудителей ИМВП (Таблица 1) установлено, что основной проблемой является распространённость уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к ампициллину (33,3%) и ко-тримоксазолу (18,4%) [6]. Исходя из этого, указанные антибиотики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения ИМВП в России.


Таблица 1. Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E.coli, выделенных в России в 1998 году, (%)

  Все центрыМоскваСмоленскНовосибирскАмпициллин Гентамицин Триметоприм Ко-тримоксазол Нитрофурантоин Налидиксовая кислота Пипемидовая кислота Норфлоксацин Ципрофлоксацин Нитроксолин
33,3 28,6 35,1 37,1
5,9 1,9 10,4 6,7
20,3 16,2 29,9 16,9
18,4 17,2 26 13,5
2,9 2 5,2 2,2
5,5 7,6 3,9 4,5
4,4 3,8 5,2 4,5
2,6 1,9 2,6 3,4
2,6 1,9 2,6 3,4
94,1 92,4 96,1 94,4

Не смотря на длительное использование в клинической практике нитрофурантоина,резистентность к ниму уропатогенных штаммов кишечной палочки относительно невысока и составляет 2,9%.

Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) оказались наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделенных при ОЦ. Уровень резистентности к ним составил 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно активны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к ранним хинолонам: налидиксовой и пипемидиновой кислотам. Так, они подавляют рост 53% штаммов, резистентных к налидиксовой кислоте, и 41% – к пипемидиновой кислоте. Так, они подавляют рост 53% штаммов, резистентных к налидмксовой кислоте, и 41% штаммов, устойчивых к пипемидовой кислоте.

Нитроксолин прояви низкую активность in vitro в отношении уропатогенных штаммов E.coli. К нему умереннорезистентны 94,1% штаммов кишечной палочки. На сегодняшний день нет достаточных данных о механизме действия и фармакокинетике нитроксолина. Всего лишь 1% принятого внутрь нитроксолина в течение 12 часов экскретируется с мочой в неизменном виде, а 30% – в виде конъюгированных метаболитов. Поэтому по результатам определения чувствительности in vitro, с использованием только нитроксолина, а не его метаболитов, на данном этапе невозможно адекватно оценить его микробиологическую активность.

У амбулаторных пациентов, как и у стационарных больных, возбудителями ОЦ могут быть штаммы кишечной палочки можественно-устойчивые к различным группам антимикробных препаратов (ампициллин, гентамицин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин, налидиксовая кислота и ципрофлоксацин). Так, по результатам нашего исследования, в России 18% E.coli были устойчивы к 2 антибиотикам и более.


Лечение острого цистита

ОЦ не вызывает нарушения функции почек, даже при многократных обострениях в течение года. Известно, что в 50-70% случаев ОЦ может наступать самоизлечение, однако в этом случае симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Поэтому, терапия ОЦ необходима, и основными ее целями являются быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, профилактика рецидивов [2].

Одним из подходов, позволяющих уменьшить затраты на терапию ОЦ,является применение в клинической практике алгоритмов диагностики и лечения. Это связано с тем, что тактика ведения пациентов с ОЦ может значительно варьировать. Например, в исследовании с учпстием 137 семейных врачей было установлено, что для лечения ОЦ использовались 82 различные схемы терапии [4]. Разработка и использование рекомендаций по терапии ОЦ позволяет значительно снизить затраты как на обследование, так и на лечение пациентов. После введения таких рекомендаций стоимость лечения снизилась на 35% [7]. Необходимо подчеркнуть, что прямое использование зарубежных рекомендаций по лечению ОЦ в России не всегда целесообразно. В первую очередь это связано с особенностями резистентности возбудителей.

Критерии выбора антибиотика при ОЦ

При выборе антибактериальной терапии для лечения ОЦ врач должен учитывать ряд требований к антибиотику. Факторами, которые должны учитываться при выборе препарата, в первую очередь являются:

  • спектр антимикробной активности в отношении возбудителей ОЦ;
  • низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогенов в регионе;
  • фармакокинетика антибиотика, позволяющая обеспечить высокие концентрации в моче при приеме препарата 1-2 раза в день;
  • высокий профиль безопасности антибиотика;
  • приемлемая стоимость.

Немаловажное значение имеет длительность сохранения концентрации антибиотика, превышающей минимальную подавляющую концентрацию (МПК) длявозбудителей ОЦ, в моче. Поэтому антибиотики, которые быстро выводятся, могут оказывать меньшее терапевтическое действие, чем те, которые создают высокий уровень в моче длительно [4]. Например, короткий период полувыведения b-лактамных антибиотиков является одной из причин их низкой эффективности при терапии короткими курсами. Кроме того, у которых высокие концентрации в моче сохраняются длительно, могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность к лечению.

И, наконец, при выборе препарата необходимо ориентироваться на результаты контролируемых клинических испытаний, доказывающих высокую эффективность его применения. Это положение особенно актуально при использовании коротких курсов терапии или применении антибиотика однократно. К антибиотикам, эффективность которых при ОЦ доказана в контролируемых клинических испытаниях относятся: ко-тримоксазол, фторхинолоны, нитрофурантоин, фосфомицин, пероральные цефалоспорины и некоторые другие [8].


Особенности отдельных групп препаратов

b-лактамы

Высокая частота выделения резистентных к ампициллину и амоксициллину штаммов E.coli (до 34%) является одной из причин более низкой эффективности этих антибиотиков при лечении одной дозой или короткими курсами (до 5 дней) [9]. Другим не менее важным фактором, ограничивающим их применение является короткий период полувыведения, не позволяющий поддерживать высокие концентрации антибиотика в моче. Вероятно, этими факторами обусловлен высокий уровень рецидивирования ОЦ при применении ампициллина и амоксициллина.

Ампициллин, как и цефалоспорины I поколения не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора для лечения ОЦ у небеременных женщинпрежде всего из-за их короткого периода полувыведения и сохранения высоких концентраций антибиотика в моче в течение относительно короткого периода времени, а также высокого уровня резистентности к ним E.coli [4].

Амоксициллин/клавуланат эффективен при лечения ОЦ (в том числе вызванным ампициллинрезистентными E.coli), но его назначение сопровождается относительно более высокой частотой нежелательных лекарственных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Последние развиваются значительно реже при проведении коротких курсов терапии.

Цефалоспорин III поколения цефиксим имеет период полувыведения 4 часа и может быть более эффективным при использовании в терапии одной дозой, чем другие b-лактамы. Проведено несколько исследований, в которых показана эффективность применения коротких курсов цефиксима при ОЦ, но препарат обладает низкой активностью в отношении S.saprophyticus. Кроме того, пероральные цефалоспорины III поколения значительно дороже, чем другие антибиотики, применяемые для лечения ОЦ, и могут вызывать суперинфекцию Enterococcus spp. Их использование черевато нарастанием резистентности вследствие продукции b-лактамаз расширенного спектра.


Нитрофураны

Нитрофурантоин (фурадонин) применяется в клинической практике в течение нескольких десятилетий Большинство исследований демонстрируют низкий уровень резистентности к нему. За рубежом применяется макрокристаллический нитрофурантоин (макродантин), его использование в течение 7 дней у больных с ОЦ сопровождается более высокой клинической и микробиологической эффективностью, чем применение ко-тримоксазола в течение того же времени. Однако нет сравнительных данных об эффективности нирофурантоина и фторхинолонов при применнии короткими курсами [4]. Так же, как и у многих b-лактамов, период полувыведения нитрофурантоина составляет менее 1 часа, что ограничивает его применение короткими курсами. Нежелательные реакции, развиваются при применении нирофурантоина у 20-30% пациентов, включают тошноту, рвоту, головную боль, редко аллергические реакции, пневмониты, эозинофилию.

Другие производные нитрофурана имеют ограниченное значение для лечения ОЦ. Фурагин переносится лучше, чем нитрофурантоин, но в целом препарат не изучен с помощью современных метотодов. Фуразолидон не следует применять при ИМВП, поскольку он не создает высоких концентраций в моче.


Фосфомицин

Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активен против основных возбудителей ИМВП. Период полувыведения составляет 2,5 ч, что определяет кратность применения препарата 3-4 раза в сутки. Фосфомицин трометалол по сравнению с обычным фосфомицином лучше всасывается из ЖКТ (60%) и имеет более длительный период полувыведения – (4 ч).

Однократный приём 3 г фосфомицина трометамола также может быть использован в качестве альтернативного режима терапии ОЦ [2]. При сравнении фосфомицина трометалола в лечении ОЦ с другими препаратами установлено, что он более эффективен, чем амоксициллин и ко-тримоксазол, но уступает по эффективности норфлоксацину.


Нитроксолин

Нитроксолин используется в лечение ИМВП, вызванных грамотрицательными бактериями, в частности E.coli, более 20 лет. Он активен против грибков Candida. Фармакокинетические исследования показывают, что нитроксолин быстро всасывается из ЖКТ, обладает коротким периодом полувыведения (1 ч), что обуславливает необходимость его назначения 3-4 раза в сутки. Экскреция нитроксолина с мочой очень быстрая, высокий уровень антибиотика в моче сохраняется в течение 1 ч после введения. Показано, что лишь 1% от принятой дозы нитроксолина определяется в моче, а 30% препарата – в виде его метаболитов.

В то же время поиск в библиографической базе данных Medline за последние 20 лет не выявил ни одного сравнительного рандомизированного исследования, посвященного клинической или микробиологической эффективности нитроксолина при ИМВП. Поэтому целесообразность его применения при ОЦ требует переоценки.


Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол является одним из самых часто применяемых в мире антибиотиков для лечения ОЦ. Доказана его клиническая эффективность как при терапии короткими курсами, так и терапии одной дозой. Широкое использование ко-тримоксазола было обусловлено высокой активностью в отношении основных возбудителей ОЦ, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения, низкой ценой.

Факторам, который в настоящее время серьезно ограничивают применение ко-тримоксазола, являются нарастание частоты выделения резистентных штаммов E.coli. В США с 1992 по 1996 г. уровень резистентности E.coli к ко-тримоксазолу увеличился в 2 раза и достиг 18% [9]. Кроме того, ко-тримоксазол наиболее часто вызывает развитие аллергических реакций (крапивница, макулопапулезная сыпь), тяжелых кожных синдромов (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла).


Фторхинолоны

Фторхинолоны быстро и хорошо всасываются из кишечника, создают высокие концентрации в моче, которые сохраняются достаточно длительное время, на уровне значительно превышающем МПК для основных возбудителей ОЦ. Фторхинолоны эффективны как в отношении E.coli, так и других, менее частых возбудителей ОЦ (S.saprophyticus).

Доступные для клинического использования фторхинолоны практически равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким как биодоступность, период полувыведения, экскреция почками и метаболизм. Поэтому, каждый препарат должен рассматриваться индивидуально. Например, особенностью норфлоксацина является преимущественное накопление в почках, МВП и кишечнике с развитием низких концентраций в других тканях (кровь, легкие, мягкие ткани, ЦНС и др.).

Норфлоксацин для лечения ОЦ рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами, рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин с периодом полувыведения около 10 ч может применяются однократно в дозе 800 мг.

Клинические исследования показали, что терапия одной дозой фторхинолонов менее эффективна, чем лечении короткими курсами. Например, использование 500 мг ципрофлоксацина однократно достоверно менее эффективно, чем его назначение по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (частота эрадикации возбудителя 89 и 98% соответственно). Также была показана более низкая эффективность норфлоксацина, офлоксацина при применении однократно по сравнению с терапией в течение 3 дней [4].

В 1998 г. в России закончено многоцентровое исследование эффективности норфлоксацина при цистите у женщин в амбулаторных условиях. Его проводили на базе пяти центров в Москве, Санкт-Петербурге, Смоленске, Новосибирске, Екатеринбурге. Было включено 219 женщин с симптомами неосложненного цистита. Норфлоксацин назначался по 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Исследование подтвердило высокую эффективность норфлоксацина у пациенток с ОЦ (рис. 2). После 3 дней терапии дизурия и поллакиурия сохранялись у 50%, после 7 дней – у 6%. После прекращения лечения дизурические явления исчезли через 3-4 дня у всех пациентов. На фоне применения норфлоксацина наблюдалось как уменьшение числа пациентов с бактериурией, так и снижение ее степени. На 3-5 день терапии бактериурия была отмечена только у 1% женщин. В целом эрадикация была достигнута у 90,9% пациентов (рис. 1) [6].

В настоящее время фторхинолоны являются наиболее адекватными препаратами для лечения ОЦ, включая случаи, когда он вызван поли резистентными штаммами при аллергии на ко-тримоксазол и другие антибиотики. В регионах, где уровень резистенности к ко-тримоксазолу превышает 10%, фторхинолоны должны рассматриваться как препараты выбора при эмпирической терапии ОЦ.


Рис. 1. Бактериологическая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом
Рисунок 1. Бактериологическая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом [6].

Рис. 2. Клиническая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом
Рисунок 2. Клиническая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом [6].

Сравнительная характеристика различных схем антибиотикотерапии острого цистита

ОЦ – поверхностная инфекция слизистой мочевого пузыря, и терапии короткими курсами антибиотиков.

Лечение одной дозой

В ряде ранних исследований было показано, что эффективность лечения ОЦ одной дозой антибиотика сопоставима с эффективностью терапии в течение нескольких дней. Однако в последствии в широкомасштабных контролируемых исследованиях установлено, что терапия одной дозой менее эффективна чем лечение в течение 7-14 суток.

Результаты метаанализа 25 контролируемых клинических исследований лечение одной дозой антибиотиков неосложнёных ИМВП у женщин (W.E. Stamm, 1997):

  • при учете катамнестических данных на 3-14-е сутки и 4-6-й неделе установлено, что лечение одной дозой менее эффективно, чем терапия в течение 7 дней или более;
  • эффективность лечения одной дозой ниже при использовании b-лактамов;
  • частота нежелательных лекарственных реакций при лечении одной дозой меньше.

Кроме того, терапия одной дозой менее эффективна в случае наличия факторов риска (беременность, диабет, анатомические или функциональные аномалии МВП). Однократный прием антибиотика является субоптимальной терапией в случае скрытой инфекции верхних отделов МВП [4]. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и как следствие, клинические симптомы могут сохранятся более длительное время. Только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся пациентов – в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника ОЦ может сохраняться до 3-5 дней после окончания терапии [6].

Относительно высокий уровень (85-95%) излечения при проведении терапии одной дозой отмечается при применении ко-тримоксазола. При использовании b-лактамов он значительно ниже и составляет 50-85% [4]. Однако эти работы были проведены в конце 80-х годов, когда уровень резистентности к ко-тримоксазолу был значительно ниже, чем в настоящее время.

Несмотря на единичные исследования, демонстрирующие достаточно высокую эффективность терапии ОЦ одной дозой антибиотика, большинство сравнительных исследований и метаанализ данных литературы доказывают более высокую эффективность терапии курсами 3-7 дней.

Результаты метаанализа 28 контролируемых клинических исследований лечения острых неосложнёных ИМВП у женщин короткими курсами антибиотиков (W.E. Stamm, 1997):

  • для всех изученных антибиотиков терапия короткими курсами (3-5 дней) оказалась более эффективной, чем терапия одной дозой;
  • эффективность лечения зависела от используемого антибиотика;
  • b-лактамы более эффективны при применении в течение 5 дней и более, чем при терапии одной дозой;
  • ко-тримоксазол значительно превосходит b-лактамы при терапии одной дозой, однако при длительности лечения 3 дня различия не выражены;
  • частота нежелатальных реакций повышается при использовании ко-тримоксазола более 3 дней.

Терапия короткими курсами антибиотиков

Большинство клинических исследований показывает, что при проведении коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ достаточно эффективно, удлинение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. Это положение в меньшей степени касается b-лактамных антибиотиков, эффективность которых выше при использовании в течение 5 дней.

Курс ко-тримоксазола в течение 3 дней может являться терапией выбора при ОЦ у женщин в тех регионах, где уровень резистентности E.coli к нему невысокий.

Эффективность при лечении ОЦ 3-дневными курсами показана для норфлоксацина, ципрофлоксацина, офлоксацина, ломефлоксацина [5]. Ранее фторхинолоны не всегда использовали как препараты для терапии первой линии при ОЦ прежде всего в связи с их большей стоимостью, но высокая эффективность их применения короткими курсами существенно снижает стоимость лечения. В современных условиях, в связи с ростом резистентности к ко-тримоксазолу значение фторхинолонов значительно возросло.

Терапия коротким курсом имеет ряд преимуществ:

  • высокую комплаентность лечения;
  • меньшую стоимость;
  • низкую частоту нежелательных реакций;
  • снижение селекции резистентных штаммов.

Однако при оценке потенциальных фармакоэкономических преимуществ коротких курсов необходимо учитывать возможную неэффективность терапии или развитие рецидива. С короткими курсами антибиотикотерапии связана психологическая проблема, заключающаяся в том, что в первые 2-3 дня терапии может не отмечаться купирования симптомов. В течение этого периода пациенты могут предполагать неэффективность проводимого им лечения.

В настоящее время основным критерием выбора продолжителоности антибиотикотерапии при ОЦ считается наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их осутствии – 3-дневный.

Противопоказания к проведению терапии ОЦ одной дозой и 3-х дневными курсами являются:

  • беременность;
  • возраст старше 65 лет;
  • длительность сохранения симптомов более 7 дней;
  • рецидив инфекции;
  • использование диафрагм и спермицидов;
  • сахарный диабет.

Рецидивирующий острый цистит

Для ОЦ характерно рецидивирование, которое, более чем в 90% случаев связанно с реинфекцией. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, у некоторых женщин рецидивы отмечаются более 3 раз в год [5]. У 27% молодых женщин в течение 6 месяцев после первого эпизода развивается рецидив ОЦ. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного ОЦ. У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий ОЦ может приводить к снижению трудоспособности вследствие частых обострений [5].

Рецидив ОЦ, который возникает в течение курса терапии или первых недель после его окончания, может свидетельствовать о возможном обострении и требует проведения бактериологического исследования мочи с обязательным определением чувствительности к антибиотикам и лечения фторхинолонами в течение 7 дней. В случаях более позднего обострения цистита эффективными являются короткие 3-х дневные курсы антибиотикотерапии [4].

Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 месяцев, или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена профилактическая терапия. Профилактическую антибактериальную терапию ОЦ можно свести к трем схемам [2]:

1. Продолжительный профилактический приём низких доз нитрофурантоина (50 мг), триметоприма (50 мг), ко-тримоксазола (240 мг), фторхинолонов (норфлоксацин – 200 мг на ночь), а подросткам, беременным и кормящим матерям – оральный цефалоспорин, например, 250 мг цефалексина.
2. Пациентам с рецидивирующими эпизодами ОЦ, связанными с половым актом, рекомендуется однократный приём антибиотика после коитуса. При таком режиме профилактики снижается количество принимаемого препарата и число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов [10].
3. Пациентам с редкими обострениями ОЦ и при отсутствии возможности обратится к врачу можно прибегнуть к самостоятельному приёму антибиотика при появлении клинической симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно провести бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приёма препарата.

У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов содержащих эстрогены (0,5 мг/г) каждую ночь в течение 2 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений цистита и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов [2].


Лечение острого цистита у беременных

Выбор антибиотика для лечения ОЦ у беременных обусловливается не только активностью препарата по отношению к основным возбудителям, но и требованиями к безопасности антибиотика. В настоящее время им полностью отвечают только b-лактамы: ампициллин, цефалоспорины, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности.


Таблица 2. Сравнительная характеристика антибиотиков, применяемых для лечения острого цистита.

  Сульфаниламид Нитрофурантоин Амоксициллин Ко-амо- ксиклав Ко-тримо- ксазол Фторхинолоны Резистентность в России Концентрация в моче Т1/2 - моча Проникновение в кишечник, влагалище Нежелательные реакции Стоимость
25% 2,9% 30% 5% 18% < 3%
высокая высокая высокая высокая высокая высокая
M M S S L L
P P P G G
++ ++ ++ +++ ++ ++
Низкая Низкая Низкая Высокая Низкая Высокая
М - средняя; S - короткая; L - длительная; P - плохое; - отсутствует; G - хорошее; ++ - редко; +++ - часто.

Литература

  1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии.- РМЖ.- 1997.- №24.- С.1579-1589.
  2. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections.- Adv. Clin. Exp. Med.- 1998.- Vol.7.- P.41-46.
  3. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей / Материалы симпозиума: "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных" 16 февраля 1999 г., Москва. - 1999.- P.5-9.
  4. Hooton T.M., Winter C., Tiu F., et al. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women // JAMA.- 1995.- Vol.273. P.41-47.
  5. Matthew E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections.- IDCP.-1995.- Vol.4.- P.241-254.
  6. Страчунский Л.С. Норфлоксацин (Ноцилин) в лечении инфекций мочевыводящих путей / Материалы международного симпозиумо: "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных" 16 февраля 1999 г ., Москва. - 1999; Р.29-32.
  7. O'Connor P.J., Solberg L.I., Christianson J., et al: Mechanism of action and impact of a cystitis clinical practice guideline on outcomes and costs of care in an HMO. J Qual Improvement.- 1996.- Vol.22:- P.673-679.
  8. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections.- Adv. Clin. Exp. Med.- 1998.- Vol.7.- P.41-46.
  9. Gupta K., Scholes D., Stamm W.E. Increasing Prevalence of Antimicrobial Resistance Among Uropathogens Causing Acute Uncoplicated Cistitis in Women // JAMA, 1999; 281: 736 - 8.
  10. Stapleton A., Stamm W. E. Prevention of urinary tract infection // Infectious Disease Clinics of North America.- 1997.- Vol.11.- P.719-33.

Источник: http://www.antibiotic.ru/rus/all/articles/cist.sht...

Единственный путь избавления от диабета похудение

Единственный путь избавления от диабета похудение

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
После операции по иссечению анальной трещины прошло 2-недели щаз появилось выделение с неприятным запахом.что это подскажите