Выбор жанра
Приказ о прививке от гепатита в затопляемых зонах

Приказ о прививке от гепатита в затопляемых зонах

Охладить пациента, остановить сердце и оперировать. В начале 50-х годов прошлого века это казалось такой же фантастикой, как и полеты в космос. Прошло 60 лет: и то и другое стало рутиной.

Опубликовано: 30 января 2015 г.

К началу 50-х годов хирурги освоили операции на всех органах человеческого организма. Оставалось только сердце. Несложно догадаться, почему. Сердце постоянно сокращается; оно пропускает через себя в среднем 6 литров крови за минуту; эта кровь сворачивается, если вытечет – вернуть обратно получится только сгустки; если остановить кровообращение, то клетки мозга будут необратимо повреждены уже через 5 минут.

Способ остановить свертываемость крови удалось найти довольно быстро. Для этого начали использовать гепарин – вещество, которое выделяют в ранку обыкновенные пиявки, чтобы подолгу сосать кровь своих жертв. Кровь с добавлением гепарина можно было буквально выкачать из тела больного, а потом ввести обратно. Но оставался более важный вопрос: как сохранить человека живым, если нужно проводить операцию на обескровленном сердце?

Холод и технологии

Работа велась в двух направлениях. С одной стороны, врачи и инженеры трудились над созданием аппарата искусственного кровообращения, который бы позволил по-прежнему насыщать кровью мозг и другие органы, остановив сердце. Разработка такого аппарата для клинического применения началась в СССР в 1952 году. Однако первую операцию на открытом сердце при помощи аппарата искусственного кровообращения знаменитый хирург Александр Вишневский провел только в 1957 году. В начале 50-х еще не было понятно, сколько времени остается до успешного применения аппарата – а людей требовалось спасать уже сейчас. И поэтому другие кардиохирурги, Петр Куприянов и его коллеги, искали способ полностью остановить кровообращение в организме и при этом сохранить нервные клетки неповрежденными.

Решение подсказала практика первой помощи. Как правило, мозг человека погибает через пять минут после остановки кровообращения. Однако было известно, что в некоторых случаях человека удается реанимировать значительно позже – и через 20, и даже через 30 минут. Это возможно, если смерть сопровождалась сильным переохлаждением – например, при утоплении в проруби.

Эксперименты на животных подтвердили: при охлаждении тканей до 15–20°С обмен веществ замедляется на 80%, потребность в кислороде и глюкозе резко падает – а это значит, что мозг может остаться сохранным без притока крови… в течение 30, 40, а в некоторых случаях – даже 60 минут! Этого времени уже достаточно, чтобы провести операцию на сердце человека, вообще не пользуясь при этом аппаратом искусственного кровообращения. И уже в декабре 1954 года такая операция впервые была сделана.

Спасенная холодом

«В прошлом году в Ленинградскую хирургическую клинику, руководимую профессором П. А. Куприяновым, поступила трехлетняя девочка Люда М. Тяжелый врожденный порок сердца – незаращение боталлова протока – настолько затормозил развитие организма, что в три года Люда не научилась ни говорить, ни ходить. Профессор Куприянов принял решение: нужно оперировать. После того как девочке был дан наркоз, ее на 45 минут опустили в ванну с ледяной водой. Никогда, наверное, профессор Куприянов, опытнейший хирург, не волновался так, как в это утро, когда перед началом операции он прощупал пульс на необычно холодной ручке ребенка, когда на вопрос о температуре ему отвечали: «27,6». Операция прошла удивительно гладко, без всяких осложнений. Через полтора месяца Люда научилась не только говорить и ходить, но и бегать, как это полагается здоровому ребенку. Это была первая в Советском Союзе операция с применением метода гипотермии».

«Здоровье» № 8, 1955 год

Синтез технологий

Современный аппарат «сердце – легкие», он же аппарат искусственного кровообращения (АИК), незаменим в кардиохирургии. Он позволяет полностью отключать сердце от системы кровообращения и полноценно работать с этим органом: открывать предсердия и желудочки, проводить замену сердечных клапанов и даже пересаживать само сердце. При этом благодаря АИК другие органы получают достаточное количество крови. Аппарат насыщает кровь кислородом и забирает из нее избыток углекислого газа, замещая не только функцию сердца, но и легких.

Но это совершенно не означает, что потребность в применении гипотермии исчезла. Наоборот, одна из функций современного аппарата искусственного кровообращения – это как раз охлаждение крови. Правда, в большинстве случаев ее охлаждают не так сильно: всего до 30–34°С. Эта методика рутинно применяется при многих операциях на сердце: при коронарном шунтировании, протезировании и пластике клапанов сердца, коррекции врожденных пороков. Небольшое снижение температуры позволяет лучше защитить головной мозг, особенно если человек раньше перенес инсульт.

Но сохранилась и технология охлаждения крови до 15–18°С. Это именно тот подход, первые данные о котором появились в «Здоровье» в 1955 году. В сочетании с использованием аппарата искусственного кровообращения – который в данном случае применяется именно для охлаждения организма, а затем для временного хранения извлеченной из него крови – этот метод применяется с 1963 года и получил название «циркуляторный арест», или «арест кровообращения». В наши дни он используется прежде всего во время операций на аорте. Работая с сосудом, полностью лишенном крови, хирург может провести операцию быстро и качественно.

По данным 2004 года, процедура полной остановки кровообращения во время операций применялась в 44% российских клиник. Это не так уж мало: методика достаточно сложная и требует специальной подготовки анестезиологов, перфузиологов, хирургов. Зато, овладев ей, хирурги могут проводить самые сложные операции.

Побывав на стажировке в израильской клинике, я увидел, что местные доктора используют циркуляторный арест практически на каждой «аортальной» операции. В Главном военном клиническом госпитале имени Бурденко, где я работаю, хирурги применяют эту методику несколько раз в год. В прошлый раз мы использовали ее в ноябре 2014 года при лечении сложного врожденного порока сердца у 18-летнего юноши. Операция длилась 40 минут, и все это время температура тела пациента составляла 18°С. На следующее утро, в реанимационной палате, он улыбался во весь рот и просился в обычную палату. Так в 2014 году мы в обычный рабочий день делали то, что в 1955-м было методом будущего, совершавшим лишь первые рискованные шаги – и тем не менее не ускользнувшим от внимания «Здоровья».

Метаболизм головного мозга снижается до 23% от нормального уровня при 20°С и до 17% – при 15°С. 

ФАНТАСТИКА И РЕАЛЬНОСТЬ

Гипотермия не единственное технологическое чудо, превратившееся в рутинный метод. Вот еще 5 кардиохирургических новшеств, которые 60 лет назад показались бы просто невероятными.

1. Биологические протезы клапанов сердца

Эра протезирования клапанов сердца началась в конце 1950-х. «Здоровье» в те годы несколько раз писало о первых протезах. Они представляли собой шарики из металла и пластика, помещаемые в предсердие. Струя крови, вылетающая из желудочка во время систолы (сокращения сердца), поднимала шарик, затем, во время диастолы (расслабления миокарда), он опускался на место и плотно закрывал отверстие, не давая крови течь обратно.

С шариковыми протезами было несколько проблем. Во-первых, на них со временем образовывались тромбы. Во-вторых, первые модели были очень шумными: каждое сердечное сокращение было слышно на расстоянии. Первую проблему решили, взяв на вооружение крысиный яд. Именно из него получили препарат фенилин, значительно ухудшающий свертываемость крови. Кстати, препараты на основе фенилина применяют и в наши дни, правда, они стали значительно безопаснее. Со второй проблемой дело обстояло хуже. Несколько пациентов даже покончили с собой, не в силах выносить постоянный шум. Исправить ситуацию помогли конструкторские решения, а через несколько лет шариковые клапаны и вовсе были вытеснены более анатомичными дисковыми. Тем не менее одна проблема – необходимость пожизненного приема разжижающего кровь препарата – сохранялась.

Решение пришло, как обычно, от братьев наших меньших. Ученые предложили делать клапаны из биологических материалов – перикарда быка или свиньи, прошедшего специальную обработку. Такой клапан и внешне практически неотличим от человеческого, и специально разжижать кровь не надо. Правда, срок службы такого клапана – около 10 лет. Поэтому сегодня его ставят пожилым пациентам, а ученые активно работают над продлением срока службы. Думаю, к следующему юбилею «Здоровья» результат будет.

2. Стентирование артерий

Во многих случаях, когда раньше требовалась операция на открытом сердце, сегодня можно без нее обойтись. Еще 20 лет назад стентирование было чем-то из разряда фантастики, а сегодня эту манипуляцию проводят в большинстве городских больниц. Через бедренную артерию проводник достигает артерий сердца, находит бляшку, после чего раздувающийся баллон ее разрушает, а на месте бляшки оставляют стент – конструкцию, чем-то напоминающую пружинку от авторучки. Там, где было препятствие кровотоку, теперь «тоннель метро», свободный для движения. Сначала появились обычные стенты, но ученые обнаружили, что со временем они могут «зарастать» эпителием сосудов. Нет проблем: были разработаны стенты с лекарственным покрытием. На протяжении нескольких лет они выделяют в кровь препарат, препятствующий появлению наростов. Но и на смену этой технологии уже приходят другие: впереди нас ждет эра «саморассасывающихся» стентов, уносящих в небытие и себя, и атеросклеротическую бляшку. Недавно первые рассасывающиеся стенты установили в НЦССХ имени А. Н. Бакулева.

3. Слон и его хобот

В конце 1960-х «Здоровье» пишет о первых операциях на аорте – самом большом сосуде нашего организма. Тон статей осторожный, успехи пока еще не очень велики. Верили эскулапы тех лет в то, что грозная аорта покорится скальпелю хирурга, или все-таки сомневались, нам уже не узнать. Но уверен, они были бы восхищены, узнав, что уже в середине 1990-х операция полного протезирования аорты станет рутинной. «Хобот слона» – так называется эта великая операция, ведь синтетический протез, идущий от сердца до самых бедренных артерий, похож именно на этот орган ушастого великана. А медицина не стоит на месте, в наши дни большую операцию выполняют все реже. Теперь усмирить аневризму аорты – патологическое расширение участка сосуда, угрожающее его разрывом, а значит, мгновенной смертью – можно, не заменяя весь сосуд целиком. Теперь в аорту ставят специально разработанные для нее крупные стенты – без больших разрезов и с минимальным риском.

4. Миниинвазивная кардиохирургия

Появившаяся в 80-х годах прошлого века эндоскопическая хирургия к началу 2000-х добралась и до сердца. Сегодня через небольшие разрезы, с помощью специальных инструментов и видеокамеры делают коронарное шунтирование, операции на клапанах сердца и даже операции на аорте. Основной плюс таких вмешательств – значительно меньшая операционная травма, ведь при «классических» кардиохирургических операциях, чтобы получить доступ к сердцу, требуется распилить напополам грудину, которую затем приходится фиксировать проволокой. После операции на открытом сердце человек восстанавливается несколько недель, а реабилитация после миниинвазивных операций занимает 3–4 дня.

5. Транскатетерная имплантация аортального клапана


На английском языке метод зовут симпатичным именем TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Этому детищу современной науки еще нет и десяти лет. Тем не менее во многих клиниках мира количество выполненных операций уже составляет несколько тысяч, а в ноябре 2014 года первые две операции были проведены и в нашем госпитале.

Животные здорово помогли становлению кардиохирургии. Гепарин, не дающий крови свертываться во время операции, был получен благодаря пиявкам. Сульфат протамина, инактивирующий действие гепарина после операции, был найден у осетровых рыб. А препарат, позволяющий имплантировать механические протезы сердечных клапанов, появился благодаря нашей борьбе с животными: первоначально это производное крысиного яда. 

Протез клапана, плотно свернутый в трубочку, доходит до сердца через бедренную артерию и аорту. Затем, под контролем рентгена, хирург позиционирует его в зоне собственного клапана и раскрывает. Мощное раскрытие обеспечивает разрушение собственного, «порочного» клапана и прочную фиксацию протеза. Всё. Не надо ни многочасовой операции, ни искусственного кровообращения.

Пока эта методика применяется в основном у пожилых людей. Во-первых, они могут не перенести открытую операцию, а во-вторых, протез клапана «биологический», и средний срок его службы составляет 10 лет. Повторюсь: со временем ученые наверняка решат и эту проблему. И судя по тому, какими семимильными шагами сегодня развивается хирургия сердца, это произойдет в ближайшем будущем.

 

 

 

Автор: Алексей Федоров
Опубликовано: 30 января 2015 г.
Журнал "Здоровье" №1-2 2015 Журнал "Здоровье" №1-2 2015
Журнальный заголовок: "ХОЛОДНОЕ СЕРДЦЕ"

Источник: http://zdr.ru/articles/kholodnoe_serdtse

Приказ о прививке от гепатита в затопляемых зонах

Приказ о прививке от гепатита в затопляемых зонах

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Упражнение для лифтинга нижней части лица и шеи